crrt时抗生素剂量的调整课件

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1、CRRT抗生素的剂量调整孙亮2014-1-10重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化治疗。在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到了快速的发展，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重患者主要的血液净化治疗模式。行CRRT的危重患者常合并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类，这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。文献检索中日友好医院图书馆中英文检索工具关键词：连续性肾脏替代治疗；抗生素；药物剂量；药代动力学；危重疾病CRRT；antibiotics；drugdosing；pharmac

2、okinetics检索结果：中文相关类文献2篇，英文相关类文献9篇重患者中抗生素的药代动力学和药效动力学药物有效浓度吸收药物的剂量清除药物的代谢蛋白结合率(PB)容积分布(Vd)细胞外液增加引起药物的Vd增大；由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB发生改变；药物清除因合并肝、肾功能损害及应用不同的体外血液净化治疗受到影响。因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不适合危重患者。危重患者的药代动力学参数青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤

3、(AKI)是由脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非常重要。《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性休克的最初1h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减少病原体耐药ellingerRP，LevyMM，CarletJM，eta1．SurvivingSepsisCampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008．CritCareMed，2008，36(1)：296—327．抗生素药效动力学β

4、内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和MIC的比值(Cmax／MIC)；氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度—时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。AKI对抗生素药代动力学的影响抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半衰

5、期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出现相关不良反应。由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量；对于主要经肾脏排泄的抗生素(大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及糖肽类)应该根据AKI时肾功能减退程度进行调整。如何精确评价AKI时肾功能的减退程度？？目前还没有很好的方法。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏滤过功能的金指标，在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适用于AKI，血清肌酐

6、和尿量也难以精确反映肾脏滤过功能。SweetmanS，MartindaleS．Thecompletedrugreference．35thed．London：PharmaceuticalPress，2007．CRRT对抗生素药代动力学的影响CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药物的清除清除程度CRRT的模式和剂量药物药代动力学特点CRRT模式分类名称简写清除溶质原理连续性静—静脉血液滤过CVVH对流连续性静—静脉血液透析CVVHD弥散续性静—静脉血液透析滤过CVVHDF弥散／对流相结合以对流方式为主的CRRT模式对流原理是指液体在半透膜两侧的静水压和(或)

7、渗透压梯度作用下跨膜发生超滤的过程中，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中的溶质随着液体一起清除。对流是最常用的CRRT模式。在超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc），即超滤液中某溶质浓度（Cuf）和血浆中浓度（Cp）比值来表示Sc=Cuf/Cp影响Sc的因素药物的特性半透膜的特性药物—膜反应等诸多因素影响但最主要的决定因素是药物的PB。通常认为Sc和药物游离部分的比例相当的，不过有许多研究发现危重患者中某些抗生素的Sc和根据PB预测的差异很大，尤其是糖肽类抗生素万古霉素和替考拉宁。这可能与“浓差极化”、“继发性膜形成”