危重病人crrt时药物剂量的调整

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1、危重病人CRRT时药物剂量的调整河南省人民医院中心ICU秦秉玉血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，而在对危重病患者与急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大优势，且其临床应用范围逐渐扩大，从传统的肾脏替代向肾脏支持发展，参与多学科危重症的抢救。急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。CRRT的概念CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可

2、结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法.CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。CRRT的基本作用原理小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。弥散弥散是溶质通过半透膜的另一种方

3、式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。CRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ICU常用的有CVVHCVVHDCVVHDF连续静脉-静脉滤过（CVVH）溶质清除通过对流。连续静脉-静脉透析（CVVHD）溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的

4、流速有关。连续静脉-静脉滤过透析（CVVHDF）两者原理相加。CVVHD的适应症具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。心输出量低的患者高分解代谢的患者做过血管重建手术的患者IHD与CRRT：溶质清除机制IHDCRRT小分子溶质扩散扩散(CVVHD)(mw<300)对流(CVVH)中分子溶质扩散对流(mw500-5,000)对流扩散大分子溶质/蛋白质对流对流(mw5,000-50,000)扩散吸附吸附大分子蛋白质对流对流(mw>50,000)IHD与CRRT的比较：治疗参数IHD(ml/min)CRRT(ml/m

5、in)血液流速(QB)250-350150-200透析液流速(QD)500-80015-35(CVVHD)绝对超滤率(QUF)10-3015-35(CVVH)净超滤率(QUF)10-301-2尿素清除率200-25015-35影响药物CRRT清除的因素一，药物性质1.肾脏在药物清除中所占比重若药物主要通过肾脏清除，则CRRT通常可清除部分。体外清除/总体清除≥25-30%，应调整药物剂量。药物在机体中的总体清除率是机体各器官系统清除药物能力的总和，包括肝脏、肾脏，以及其它代谢途径。2.蛋白结合率蛋白结合率受多种因素影响。危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结合的药物浓度增加，可能

6、CRRT增加了对药物的清除。游离的药物具有生物活性并可以被滤过清除，血浆蛋白结合率高的药物（如洋地黄毒甙，华法林等）则很难被CRRT清除。3.药物的分子量小分子容易以弥散方式通过透析膜孔药物清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。大部分药物分子量<500Da,仅有小部分药物的分子量>1500Da，如万古霉素为1448Da.传统透析膜支持分子量<500Da的药物透过，而对于CRRT的高通量半透膜具有较大的孔径（20000-30000Da）。因而对非结合的药物几乎无滤过屏障。4.表观分布容积（Vd）代表药物在体内组织分布的广泛程度。Vd高

7、，药物组织结合率高，清除率低。危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥2L*kg-1则难以清除。脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差水溶性好的药物（如庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好H好5.药物电荷药物带电性通过Gibbs-Donnan效应影响药物清除。滤过膜常吸附阴离子，带负电