CRRT中药物剂量的调整

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1、CRRT中药物剂量的调整解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科赵学智近十余年来，CRRT的临床应用日趋广泛，除急慢性肾衰竭外，多脏器功能衰竭、脓毒血症、急性胰腺炎、外科术后等危重患者中也逐渐得到推广应用。但这些患者往往因为病情复杂，需要多种药物联合治疗，因此对这些患者而言在行CRRT治疗中无论是药物剂量不足还是剂量超标，都会影响这些患者的治疗效果甚至危及生命。本文仅就CRRT治疗中药物剂量的调整及影响因素做一陈述。一、CRRT中影响药物清除的因素1、药物分子量：CRRT常规使用的透析膜(滤过膜)孔径在2

2、0．30000Da，大部分药物的分子量在500Da以下(少数分子量较大，如万古霉素为1448Da)，基本上可以自由通过，所以在CVVH、CVVHDF中，药物分子量一般不影响清除效率，以弥散为主要交换方式的透析中，溶质分子量大小与交换速度密切相关，小分子药物更容易被清除。2、药物蛋白结合率：透析膜(滤过膜)的孔径决定了只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除，如果药物的基本药代动力学资料提示某种药物蛋白结合率高时(如氟氯西林蛋白结合牢约为94％，骁悉的代谢产物霉酚酸的蛋白结合率约为97％)，可以预料到这

3、种药物很难在CVVH、CVVHD等被清除，与CRRT之前的药物剂量相比无需调整。游离药物的比例可咀通过药理学文献提供的蛋白结合率来计算：游离药物眈钠QF)=1一蛋白结合率(F％)(1)3、药物分布容积：在1HD中，如果一个药物的分布容积很大(如50L／Kg，60Kg患者中的分布容积为3000L)，即使它有与尿素相当的高清除率(60L／session)，每次透析中清除的药物只占其总量的很小一部分(6013000=2％)，更多的药物经非。肾清除途径(相当于无尿时药物的清除途径)清除。但在标准的CRRT中(24h持

4、续进行)，因所有血液都将经过体外滤器，与非肾途径相同，此时药物分布容积相对次要，CRRT对药物的清除在所有清除途径中所占的相对比例是需要考虑的首要问题。4、清除途径的竞争：在一个无尿的非透析患者中，非肾清除主要是指肝脏清除。评估CRRT对药物清除的影响，必须考虑不同药物清除途径之间的竞争。同样的CRRT清除率(如15ml／min)，对于不同的药物可以产生截然不同的影响，因其非肾清除速率差别甚大，可低至5ml／min(如万古霉素)，也可高至350ml／min(如对乙酰氨基酚)，对于前者来说，CRRT使清除速率增

5、加3倍，而对于后者，CRRT仅占其总清除率的4％左右，在『临床中用原药物剂量不会有显著影响。5、超滤速度、透析液流量、血流量；在理想状况下，CVVH后稀释方式中，游离药物清除率与超滤率相等：药物清除率(ml／min)：超滤率(ml／min)XFF(2)而在前稀释中，需考虑置换液对药物的稀释作用：药物清除率(mUmin)=超滤率(m1抽慨)XFr×t照流量{(血流量+置换液量)l(3)以弥散为主要交换方式的透析中，透析液流量与药物清除率关系很大，尤其是在透析液流量较高时，如500ml／min时，随药物分子量的增

6、高，药物清除率显著下降(见图1)，对于同一种药物，透析液流量越高，其清除也越快。药酱清障宰“I／_id02004006008001000120014001600分子量(01)凰】：CVVHD中药物的清除血流量恒定：]00m]／min在透析中，小分子物质更容易清除，而大分子物质受透析液流量的影响更小6、透析膜种类：某些种类的透析膜对药物有吸附作用，如PAN、AN．69等，透析膜孔径大小也会影响药物的清除，如铜仿膜、纤维素膜等孔径较小，对药物的滤过有屏障作用。二、CRRT中药物治疗剂量调整的基本原则在实际临床应用

7、中，因接受CRRT治疗的患者多病情危重，使用药物种类众多，除上述影响因素外，在确定药物荆量时尚需考虑药物问相互作用、各脏器功能情况、APACHEII评分以及患者的个体差异，对于一些治疗区间窄、毒副作用大的药物，有条件的话尽量监测血药浓度指导用药，一般情况下。根据文献报道和基于临床实践的指南确定实际用药剂量，如果没有相关临床实践指南，可根据CRRT中设定的一些参数以及该药物的一些基本药代动力娟∞∞{；；毖{己佰∞5学参数来初步推算，或调整用药间隔。或调整药物剂量：在用药剂量不变的前体下，可调整用药问隔时间撩药间

8、隔咖=甬药闻嚼mtq醵穗攀氮(4)如果用药间隔与进行CRRT治疗前相同，药物剂量做如下调整药物韵量一=药物裁量。xn焉警警恕墨器)㈥这里无尿时的参数即为非肾脏清除时的参数，可以在药理学文献中查到，CVVH时的药物清除可根据公式(2)、(3)计算，CVVHD时的药物清除可根据图1做一估算，CVVHDF时理论上的药物清除率应该为滤过和透析清除药物的和，但事实上滤过常常影响透析对药物的清除，故根据公式仅能