crrt患者药物剂量调整课件

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1、CRRT患者抗生素的剂量调整概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciplesInthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredprotein

2、binding（蛋白结合率改变）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素剂量如何调整？主要内容影响CRRT药物清除的主要因素CRRT抗生素剂量调整的文献进展CRRT抗生素剂量调整时的注意事项1.影响CRRT药物清除的主要因素1.影响CRRT药物清除的主要因素CRRT机械因素：模式：血滤or透析？时间：连续or间断？剂量：高剂量or低剂量？吸附：滤过

3、膜与药物间的吸附（微小）-药物因素：清除途径：肝脏or肾脏蛋白结合率分子量表观分布容积药物清除=肾脏清除+非肾脏清除+体外清除机械，药物，患者BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液滤过（对流）药物清除的动力来自压力差血液滤过（对流）分子量<15000Da的药物可自由透过对中等分子量的药物清除效率较高血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素超滤率是影响药物清除的主要因素筛分系数（sievingcoefficient,

4、S)是评价药物透过滤过膜能力的重要参数，筛分系数（sievingcoefficient,S)筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓度之比值S=1药物可自由透过滤过膜S=0药物不能透过滤过膜游离药物比例与筛分系数的关系DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（弥散）Transmembraneconcentrationgradient血液透析（弥散）分子量<500D的药物可被透析清除分

5、子量越小越容易被清除吸附阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合由于很快达到饱和，吸附对药物清除产生的影响基本可以忽略但药物吸附之后对药物透过超滤膜的后续影响目前尚无研究可查询药物清除途径CRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除以及肾外清除途径主要通过肾脏清除的药物,CRRT时需要调整剂量主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于25%），CRRT时不需要调整剂量。抗生素清除途径β-内酰胺类：除头孢哌酮（75%经肝脏）、头孢曲松（40％-50％以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排泄；喹诺酮类：左氧氟沙星针80%以原

6、型通过肾脏排泄，莫西沙星针50%以原型通过肾脏排泄；大环内酯类：阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；糖肽类：万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄利奈唑胺：非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度经肝脏）占65%磷霉素：主要通过肾脏排泄抗真菌药物清除途径氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。两性霉素B：主要在体内消除。分子量临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5ku之间分子量小于500D的药物可通过透析清除；由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5ku之间，所以决定药物能否通过血

7、液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。药物蛋白结合率主要原则：1.需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率；2.主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低；表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L);若药物都分布在机体含水组织中，则Vd接近0.7L/kg;Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，CRRT越容易清除，CRRT时需要调整药物剂量；Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如脓毒症等，可使表观分布容积

8、显著增大CVVH抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）维持剂量肝脏排泄不需要调整肾脏排泄残余肾功能？间断or连续？Vd?MIC?2.CRRT抗生素剂量调整的文献进展本文献优缺点优点：对2005年前的文献作了综述，对临床常用的大部分抗生素进行了总结，剂量推荐方案