CRRT时抗生素调整

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1、危重病CRRT治疗期间抗生素调整策略与PK/PD上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云CRRT对严重感染-脓毒症抗菌药物影响MODS（AKI）体内蓄积引起肾脏毒性药物CRRT可清除药物造成治疗浓度不足病例患者男，63岁主诉：突发右侧肢体偏瘫伴寒颤发热1天、无尿6小时体检：神志模糊、体温：T40.6°C、R30次/分、BP120/65mmHg、SaO295%；HR110次/分,律不齐，右侧上下肢肌力0既往史：高血压病史10年二尖瓣置换术10年脑梗1年实验室检查•血常规：WBC18.2

2、×109/LN%94.5%,CRP>160mg/l，PCT>100ng/ml•肾功能：Cr343umol/L•proBNP>35000pg/ml•血乳酸3.2mmol/L•心电图：快速心房颤动•心彩:二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流•胸片：二尖瓣置换术后,肺淤血伴感染•血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）•头颅CT:左基底节梗塞诊断急性脑梗塞伴感染：金黄色葡萄球菌血流感染感染性心内膜炎？冠心病(CAD)、心衰、房颤、二尖瓣置换术后急性肾损伤（AKI)治疗抗感染：万古霉素1gq1

3、2hivgttAKI治疗:血液净化（CVVHDF）急性肾损伤时血液问题问题净化治疗对万古霉素有无影响？CRRT治疗期间影响抗菌药物清除的三大因素机体CRRT药物机体因素机体因素危重病患者特点血流动力学的不增加药物分布容积延长药物半衰期稳定改变药物蛋白结合率脏器功能的不稳定营养障碍代谢紊乱氧合低下免疫功能低下影响药物的有效目标治疗浓度低白蛋白血症与危重病人的预后北美7个ICU455严重感染病人前瞻性研究6054504033302420死亡率（％）101000<2020-2525

4、-3030-35>35血清白蛋白浓度（g/L）CritCareMed2000;28:3137‑3145危重病人影响抗菌药物的分布和代谢危重病人影响抗菌药物的分布和代谢危重病人细胞外液改变肾脏清除率增加增加减少胸水腹水纵隔炎药物滥用烧伤高动力综合征肾功能障碍大量输液水肿术后引流增加血流动力学的药物白血病透析低蛋白血症低蛋白血症抗生素稀释抗生素肾排泄抗生素肾排或流失加快泄减少PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71药物因素重症感染决定药

5、物疗效的因素患者PK/PD宿主防御系统抗生素药物细菌敏感性1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.影响血液净化清除的药物因素电荷清除途径分子量蛋白结容积分布合率（一）药物的清除途径机体清除主要包括肝、肾及其他代谢途径体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等Cl=Cl+Cl+C

6、lTRNRECCl代表药物的总清除率TCl代表肾脏对药物的清除率RCl代表肾外途径对药物的清除率NRCl代表体外对药物的清除率EC药物的清除途径•在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比>25-30%)时,CRRT时该药物必须调整剂量；如果特定药物主要经非肾脏（如肝脏）清除（肾清除百分比<30%,CRRT治疗时无需调整剂量例如：培氟沙星的肾清除占10％无需调整肝脏清除90％肾脏清除10％抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响药物名称清除途径CRRT时的药物调整头孢唑林80-9

7、0%肾脏排泄需调整头孢吡肟85%肾脏排泄需调整头孢曲松肾脏、肝胆各50%不需调整卡泊芬净1.4%肾脏代谢不需调整利奈唑胺30%肾脏排泄不需调整不需调整<2%肾脏排泄，大部若CrCL<50时，因环伏立康唑分肝脏代谢糊精蓄积,改口服或停药无需调整剂量的抗菌药物主要经肝脏代谢的抗菌药物(阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星)肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物（两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服）（二）药物的分布

8、容积药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,=药物剂量/药物血浆浓度L/Kg（mg/Kg）（mg/L）概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多Vd越小，越易清除；Vd越大，越难以清除例如：脂溶性高的药物（地高辛）——在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。分布容积组织＝药物剂量/血浆