长春乳腺癌化疗的优选治疗策略---化疗

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1、指南共识变迁指导下乳腺癌辅助化疗的策略吉林大学第二医院乳腺外科徐景伟这个患者是否需要化疗？患者58岁，已绝经T=2，N=0，M=0，G：中低度恶性Her2IHC一个“+”ER65%，PR16%，Ki6710%这个患者是否需要化疗？曾经？现在需要化疗2011与2013StGallen共识乳腺癌分子分型治疗LuminalA20112013显著影响治疗类型内分泌治疗内分泌治疗是最重要的干预，并经常单独应用治疗备注几乎不需要细胞毒治疗（除外高淋巴结状态或其他风险指征）部分患者需增加细胞毒治疗，大部分专家认为增加细胞毒的相对指征包括：21基因评估高RS（例如>25），如适用；70基因评估高复发状

2、态，如适用；病理分级3级4个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）年轻（<35岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半研究提示LuminalA患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛的地域分散度[96]增加了LuminalA接受化疗的情况：基因分析的高危LuminalA患者病理分级3级明确了淋巴结状态≥4个年龄可作为参考因素2013StGallen强调了即使LuminaA人群中，高危患者依旧需要化疗LuminalA是否化疗存在地域差异52013StGallen：将LuminaA中（ER阳性PR阴性）归入LuminaB淋巴结阳性依旧是化疗最重要的因素之一(HER

3、2阴性)6并且，基于分子亚型，2013版加强强调了LuminaB中细胞毒化疗的重要性(HER2阴性)化疗人群选择如何才能以“不变”而“应万变”明确“化疗”的目的区别辅助与新辅助严格筛选无需化疗人群以标准的21或70基因检测为准（中国没有常规开展）多因素核对清晰化疗方案选择原则辅助化疗&新辅助化疗：不同目的？新辅助化疗辅助化疗手术目的：缩瘤降期目的：清除残留病灶和CTC服务手术PCR是评判标准服务治愈DFS是评判标准患者无病生存PCR与DFS具有相关性，并非完全等同。新辅助化疗蒽环联合紫杉的方案是目前的治疗标准！乳腺癌辅助化疗患者乳腺癌新辅助化疗患者“新辅助”化疗方案不可以常规用于“辅助

4、”化疗乳腺癌“辅助”化疗必须拥有最高的循证级别，对患者的长期无病生存负责！乳腺癌辅助化疗30年：成就卓著(EBCTCG,1983-2013)不化疗化疗联合化疗蒽环为核心化疗蒽环联合紫杉/纯蒽环的扩展方案联合化疗降低死亡风险%蒽环联合方案显著降低早期乳腺癌的死亡风险确定无论年龄、淋巴结状态、HR均从化疗中获益联合化疗显著降低十年16%死亡风险确立蒽环为核心的化疗方案是乳腺癌治疗的标准方案，显著降低死亡风险1、蒽环为基础的方案联合紫杉降低14%患者死亡风险2、纯蒽环的扩展方案与蒽环联合紫杉无差异。16%25%11%38%20%14%第一届NEJM1988第二届Lancet1992第三届La

5、ncet1998第四届Lancet2005第五届Lancet2011单纯手术，早期乳腺癌复发风险达70%以上仅考虑化疗部分治疗降低的死亡风险，未考虑放疗和内分泌治疗全体患者<50岁50-69岁色块表示降低死亡风险%指南推荐：蒽环是乳腺癌辅助化疗的基石Anthracyclinesmayberecommendedformostwomen,particularlythosewithHER2-positivedisease8.4.2.2化疗方案与注意事项以含蒽环类联合化疗方案（4-6个周期）为主。例如：AC方案上述方案基础上增加紫杉醇，对于部分患者可以提高疗效，可与蒽环类药物联合或序贯。进一步

6、精读指南的发现……ESMO2012BC指南推荐乳癌辅助化疗含蒽环方案中100%首剂先用蒽环的联合方案NCCN2014乳腺癌指南：乳癌辅助化疗含蒽环方案中100%首剂先用蒽环的联合方案ddAC-PddAC-PweeklyTCddACFAC/CAFFEC/CEFCMFAC-DAC-PweeklyECFEC/CEFTFACTTAC循证指南实践乳腺癌辅助化疗：——循证支持乳腺癌辅助化疗，含蒽环的联合方案中绝大多数是“先上蒽环的联合方案”30年循证—EBCTCG123个研究先上蒽环统计:化疗研究共75个方案,73个方案先上蒽环的联合方案达97%这是否有其它的原因？曾经课本告诉我们……在实体瘤

7、，细胞周期非特异性药物应先于细胞周期特异性药物应用美国药典这样说的……《法玛新说明书》参考美国药典所有注册研究中，先上蒽环联合方案的比例90年代至今的所有II-IV辅助与新辅助研究，涉及蒽环、紫杉化疗方案的研究1063个，90%以上先上蒽环90年代至今的所有II-IV辅助化疗研究，仅涉及蒽环、紫杉方案的研究316（71个为辅助放疗、内分泌治疗等）个，98%以上先上蒽环。偶然or必然？可能的三个原因可能原因一：CTC（循环肿瘤细胞）20CTC被证