关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验

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1、关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验成都中医药大学附属医院肛肠科曹吉勋1、概述肛管直肠因病理因素，形成的肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。中医亦称痔瘘或肛漏。肛瘘一般由原发性内口，管道和继发性外口三部分组成。其特点，瘘管内口多数位于肛窦，管道穿过肛管直肠周围1-多个间隙组织，外口位于肛周皮肤，有脓性分泌物向外口流出。若外口闭合，而致局部红肿、热痛，继而在原外口处或附近重新溃破、流脓，形成复杂性肛瘘，经久不愈。日久可以恶变。1.1本病在我国约占肛肠疾病人数的1.67%-3.6%，国外约8%-25%。1.2发

2、病高峰年龄在20-40岁青壮年和乳婴时。男性多于女性，老年性激素分泌减少，肛瘘发病亦极少。说明性激素与肛腺功能有关。2、病因病理2.1肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段。前期为肛周脓肿、后期为肛瘘。因此，肛瘘是肛周脓肿自溃破或切开引流的后症。肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或经肛窦直肠粘膜溃破或切开引流。脓流充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成直的管道或弯曲管道。2.2肛瘘不能自愈的原因，有以下几种原因2.2.1内口和原发感染病灶继续存在。虽然脓肿自溃或切开引流，但原发的感染肛陷窝炎、肛腺

3、病灶仍然存在。2.2.2肠内容物继续进入瘘管。肠腔中粪便、肠液和气体继续进入瘘管，形成长期慢性炎症反复感染，使管壁结缔组织增生变厚，形成生理性防御、排毒纤维化管壁。2.2.3引流不畅：瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，穿跨不同肛门直肠间隙，管道常弯曲狭窄等因素可造成肛门括约肌痉挛、收缩，妨碍管腔中脓液的引流不畅。2.2.4外口缩小，外口时闭时溃，脓腔引流不畅，脓液蓄积，可导致脓肿复发，并穿破皮肤形成新的支管和外口。2.2.5肛瘘的组成：一般由内口、管道和外口三部分组成。2.2.5.1内口：内口可以分为原发性内口和继发性内口两种。原发性

4、内口约95%位于齿线平面以上的的肛陷窝内，常为原发性感染的肛隐窝，其中80%左右又发生在肛管后壁的正中线附近。其次发生肛管11-1点肛隐窝内。极少数发生在直肠下部或肛管其他部位。继发性内口，绝大部分是医源性的，最常见的原因是探针检查和手术操作不当造成。也有少数是由于感染扩散，脓液向直肠肛管内破溃所致。2.2.5.2瘘管：瘘管是连接内口和外口之间的管道，可分为主管、支管。主管：主管是指连接原发性内口和原发外口的管道。主管道穿过1个间隙的管道多为较直；主管道穿跨2个间隙的管道，多弯曲。支管：支管是主管与继发外口相连的管道。多因主管引流不

5、畅，或外口闭合，再次形成脓肿，并向周围扩散，穿破肛周皮肤所致，反复发作可形成多个支管。若脓液在原发内口溃破，则形成内盲管。2.2.5.3外口：外口是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口：有原发性外口和继发性外口两种。原发性外口是肛周脓肿首次自行破溃和切开引流所形成的溃脓口。继发性外口是肛瘘继发新的脓肿后外肛周皮肤的溃脓口，反复发作可形成多处外口。3．临床表现3.1流脓：脓流出的数量多少、性质与瘘管的长短、粗细，内口的大小等有关。新生成的肛瘘脓液较多，脓稠、味臭、色黄，以后逐渐减少，时有时无，为肛瘘的静止期；若局部肿胀，再度形成脓肿，封闭的

6、外口再穿破，或形成另一新的外口，又出现脓液增多，为肛瘘活动期。肛瘘粗大者，有时粪便、气体、肠液从外口流出；粘膜下瘘内盲瘘，溃口多在肛缘或肛窦内，脓液常由肛门流出；结核性肛瘘，脓液多为清稀，呈米泔样，并带有干酪样坏死组织。3.2疼痛：若瘘管引流通畅，一般不感疼痛，仅感外口部位坠胀不适，行走时加重；若外口闭合，或引流不畅，脓液积聚，可出现局部胀痛或跳痛。若内口较大，粪便进入瘘管腔内，则有疼痛，排粪时疼痛加剧。3.3瘙痒：肛周皮肤因分泌物的刺激，感觉潮湿，瘙痒，甚至引起肛周湿疹，出现皮肤丘疹，皮肤脱落，长期刺激可致皮肤增厚，苔癣样病变。3

7、.4全身症状：一般肛瘘常无全身症状，但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，因病期长，常出现身体消瘦，贫血，排便不畅；若为急性炎症期，再次感染化脓特高位深部脓肿则易出现全身症状。肛瘘在不同的发病阶段，有不同的临床表现：肛瘘静止期：内口暂时闭合，管道引流通畅，局部炎症消散，可以无任何症状或只有轻微不适。肛瘘活动期：因有感染不断从内口进入，管道引流不畅，持续的感染，肛瘘流脓较多，肛门潮湿，瘙痒等症状。4、检查4.1望诊：关于肛瘘外口的数目、形态、位置和分泌物的鉴别诊断。4.1.1外口的数目。如只有一个外口，一般是单纯性肛瘘；如有多个外口，则是复杂性肛

8、瘘；最先穿破那个外口则是原发外口，原发外口常与主管道和内口相通；若有左右两个外口，中间有索状物相联者，常为蹄铁形肛瘘；若多个外口之间互不相通，应考虑为多发性肛瘘；多个外口呈蜂窝状，外口之间有隧道，皮肤色素沉着呈暗紫色，应考虑大汗腺感染