直肠阴道瘘的诊断治疗当前现状(下)

《直肠阴道瘘的诊断治疗当前现状(下)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、直肠阴道瘘的诊断治疗现状（下）二、如何制定直肠阴道瘘的治疗方案直肠阴道瘘的治疗早在公元前300年就已经有了报道，相关的文献虽然提供了大量的临床经验，但目前缺乏基于高级别证据的标准化评估、对比性研究和临床治疗指南。笔者认为，一个合理的治疗方案应该是基于患者病情和术者经验的个体化选择，主要包括选择合适的手术时机和合理的手术方式以及重视围手术期的管理。1．如何选择合适的手术时机：手术时机的选择是手术成功的关键。先天性直肠阴道瘘的患儿常常合并泌尿生殖系统和直肠肛门的畸形，若出生后无明显排便障碍，应注意加强护理、积极预防泌尿生殖系统感染，待患儿3~5岁时再行手术

2、治疗，不但有利于手术操作也增加了手术安全性。新鲜的手术创伤或外伤所引起的直肠阴道瘘原则上应立即进行修补[17]。肛周感染或炎性疾病引起的直肠阴道瘘，由于周围组织充血水肿，很难找到直肠阴道之间的正确层面，不适合立即手术修补。应改善患者的肠功能，同时加强抗感染、坐浴和护理来积极控制炎性反应。从笔者所在科室的临床实践经验来看，对于直肠阴道瘘同时合并直肠阴道隔脓肿的患者，可以采用引流挂线的方式充分引流深部间隙的脓肿，为最终的根治性手术创造条件。一般通过3~6个月的保守治疗，等瘘口周围的组织水肿、炎性反应消退后再进行修补。关于近端结肠造口术在直肠阴道瘘修补中所发

3、挥的作用一直存在着巨大的争议。2016年，Lambertz等[18]通过回顾性研究发现，近端结肠造口术对于改善直肠阴道瘘修补术后的复发率并没有帮助，这与Jones等[19]和Pinto等[20]的观点不谋而合。然而，Corte等[21]对79例直肠阴道瘘的患者共施行了286次手术治疗，发现临时性的粪便改道手术明显提高了修补的成功率。笔者认为，对于一般情况良好，同时瘘口较小、炎性反应不严重的低位直肠阴道瘘，不应常规行粪便转流性造口术；但对于瘘口直径较大、位置较高、多次修补失败和炎性反应不易控制的直肠阴道瘘，或者那些一般状况差的肿瘤晚期、放疗、克罗恩病导致

4、的直肠阴道瘘患者，建议行近端结肠造口术，在控制感染和营养支持的基础上再施行确定性的修补手术。2．如何选择合适的手术方式：直肠阴道瘘的手术入路和手术方式多种多样，主要分为两大类。一类是局部手术，包括经肛门、阴道、会阴或者骶尾的手术入路，主要适用于中低位直肠阴道瘘。另外一类是经腹的手术，主要适用于高位直肠阴道瘘。我们认为具体选择何种手术方式主要取决于瘘及周围组织的解剖特点、肛门括约肌的完整性以及之前的手术修补史等。目前来说，对于中低位直肠阴道瘘，绝大多数外科医生倾向于采用推移瓣修补术。该术式最早由Noble于1902年提出，主要是采用健康的上皮组织覆盖瘘的

5、一端来消除直肠阴道瘘，包括经肛门或者阴道的推移瓣修补术。大部分外科医生选择经肛门的推移瓣修补术，因为直肠存在高压区，如果满意修补了直肠的开口，就能阻止高压区肠道细菌的污染。然而，回顾近30年的相关文献，推移瓣修补术治疗直肠阴道瘘的手术成功率差异很大，从43%~100%不等[22,23]。那么导致手术成功率报道不一致的主要原因是什么呢？1998年，Tsang等[4]回顾性分析了直肠推移瓣修补术治疗52例由产伤导致的中低位直肠阴道瘘，研究发现，对于术前提示有肛门括约肌损伤的患者，单纯直肠推移瓣修补术的手术成功率只有33%，而联合括约肌成形术的手术成功率为8

6、8%。此外，对于单纯的直肠推移瓣修补术来说，术前没有修补史的患者手术成功率为45%，而术前有修补史的患者手术成功率只有25%。因此，中低位直肠阴道瘘合并括约肌损伤和手术修补史是影响直肠推移瓣修补术成功的重要因素。手术成功的关键在于推移瓣良好的血供以及充分游离后能无张力地原位缝合覆盖瘘口。肛门外括约肌的损伤使直肠阴道之间失去了具有良好血供组织的支撑，而术前的修补史会使瘘口周围形成瘢痕组织，从而影响直肠壁的顺应性。经会阴入路的会阴直肠切开术对于合并肛门括约肌损伤的中低位直肠阴道瘘有独特的优势。会阴直肠瘘管切开术的要点是将直肠阴道瘘转变为Ⅳ度会阴裂伤，之后逐

7、层缝合裂伤。该术式最大的优点是手术视野开阔，手术径路表浅直达，可以充分进入瘘管和括约肌缺损处，从而进行充分的括约肌折叠和会阴体重建[24]。2011年Hull等[25]对87例直肠阴道瘘的患者进行了回顾性分析，发现会阴直肠切开术和直肠推移瓣修补术的手术成功率相似，但会阴直肠切开术患者的术后性功能和控粪功能都有了明显的改善。经阴道入路的手术为大部分妇科医师所采用，在一些特殊的病例也有一定的优势，对于经历多次直肠推移瓣修补术失败的患者或直肠黏膜不健康的患者（克罗恩病合并直肠炎或硬化剂注射导致直肠黏膜坚硬固定），采用经阴道的推移瓣修补术或瘘管切除联合分层缝合

8、术也可以获得不错的效果。复发性直肠阴道瘘治愈率低，一直是困扰所有结直肠外科医师的难题。复发性瘘