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1、中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期·701·文献综述文章编号:1005-2208(2013)08-0701-03直肠阴道瘘诊治进展钟邦华,董明中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】直肠阴道瘘;诊断;治疗Keywordsrectovaginalfistula;diagnosis;treatment直肠阴道瘘(rectovaginalfistula,RVF)是指直肠前壁和2诊断及分类阴道后壁之间由上皮组织构成的病理性通道。临床上病2.1RVF的诊断通过病人的症状一般均能确诊RVF。人可出现阴道排气、排便,炎症刺激引起全身症状及性功RVF最常见的症状为经阴道
2、排气或排少量粪样液体,可合能障碍,从而导致病人出现严重的社会心理问题[1]。RVF并低热、阴部疼痛等。瘘口较大者,可从阴道排出成形不仅对病人来说是个灾难性的疾病,由于其治疗的复杂便。病史可协助寻找病因,应重点询问分娩史、炎性肠病性,对外科及妇科医生来说也是个挑战[2]。目前对RVF缺史、手术史、放疗史以及有无大便失禁。直肠指检应触摸乏统一规范的治疗标准,各家看法不一。本文对该病做一瘘口情况以及评估肛门括约肌张力。必要时可用探针来综述,以期对临床诊断和治疗有所帮助。辅助诊断。此外还可以尝试亚甲蓝及阴道注水实验来明确小的瘘口:直肠内灌入亚甲蓝,阴道内塞入棉纱条,10~
3、1病因20min后观察棉纱条上是否有染色;病人取截石位,温水灌本病可由先天异常造成,但成人RVF多数是后天获注阴道,用直肠镜在直肠内通气,观察阴道侧有无气泡溢得,常见原因包括创伤(产伤、手术、外伤及暴力行为)、感出。影像学检查包括经直肠超声、阴道造影、钡剂灌肠、染、炎性肠病、肿瘤和放射性损伤等。长期以来均认为CT、MRI等。其中直肠超声最常用,瘘管在超声下显示为RVF的发生与产科分娩关系密切。文献[4]报道85%~低回声或无回声,有学者认为注入过氧化氢能增强超声对92%的RVF由产伤引起,但目前认为分娩所致RVF已不常复杂性瘘精确定位的能力[9]。Dwarkasi
4、ng等[10]推荐应用直见[4]。任何破坏直肠阴道隔的手术均可能导致RVF,主要肠内MRI对RVF进行临床分型。对于放疗相关的RVF病包括直肠及妇科手术,少见原因包括硬化剂内痔注射后、人,可选择使用阴道镜加造影以明确可能发生的阴道-小吻合器痔上黏膜环切术等。林国乐等[5]报道52例RVF病肠、结肠瘘,必要时需活检以排除肿瘤复发。肛门直肠黏人中产伤引起者仅占26.9%(14/52),而手术引起者占膜的健康情况可通过钡剂灌肠和结肠镜检查完成。而检67.3%(35/52)。值得重视的是随着低位保肛手术及吻合器查括约肌应成为RVF之必要步骤,术前行直肠内超声、直使用的推广
5、,术前辅助放疗的联合应用,直肠癌术后并发肠肛管压力测定及阴部神经电位检查,以明确是否合并括RVF的病人有增多趋势,发生率为0.9%~9.9%[6],且使用约肌功能障碍。双吻合器的病人较单吻合器的病人RVF的发生率高[7]。其2.2RVF的分类分类方法并不统一,在直肠的下1/3及原因可能为:(1)肿瘤位于直肠前壁,游离时损伤或因肿瘤阴道的下1/2为低位瘘。位于直肠中1/3和阴道后穹窿浸润需切除部分阴道后壁;(2)解剖不清致吻合器闭合时(6cm以上)的瘘为高位瘘。目前较为公认的是根据瘘口包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜;(3)术前辅助放在阴道内的位置、大小及病因,将
6、RVF分为单纯型和复杂疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等,增加了手术难型。发生于阴道的中低位,直径<2.5cm,由创伤或感染因度,影响直肠尤其是吻合部位组织的血运和组织修复;(4)素引起的瘘称为单纯型;发生于阴道高位,直径≥2.5cm,吻合口瘘导致盆腔脓肿,穿透阴道后壁。尽管放射治疗的由炎性肠病、放疗或肿瘤引起的瘘及修补失败的RVF,称设备和技术有了很大进步,但盆腔放疗后仍有约5%病人发为复杂瘘。近年有部分学者认为,对那些瘘口比较小的、生直肠和乙状结肠放射性损伤。RVF最常见于宫颈癌放可首选腹腔镜下修补的高位瘘,也可以视其为单纯型[11]。疗病人,其发生与放疗剂
7、量呈正相关,多数发生于放疗半年至2年内。邵冰峰等[8]报道了26例放射性RVF,皆为宫3RVF的非手术治疗与转流性造口颈癌放疗引起。3.1非手术治疗包括局部护理(坐浴及局部冲洗)、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素10~14d、肠外营养等。最作者单位:中国医科大学附属第一医院普通外科胃肠外科,近有使用英夫利西单抗(infliximab)治疗Crohn病引起的辽宁沈阳110001RVF以及运用生物蛋白胶或生物瘘管塞(AnalFistulaPlug)通讯作者:董明,E-mail:cmudongming@sohu.com·702·中国实用外科杂志2013年8月第33卷第
8、8期来封堵
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