后天性直肠阴道瘘治疗进展

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1、后天性直肠阴道瘘治疗进展【关键词】产伤;手术损伤直肠阴道瘘（rectovaginalfistula,RVF）是阴道上皮与直肠黏膜之间存在的异常通道，是一种古老的疾病。西方最早记载见于公元前430年的希波克拉[1]。我国瘘的记载最早出现于《山海经·中山经》：“食者不痈，可以为瘘。”病人常主诉经阴道排便、排气、排脓液。由于局部解剖特殊性复杂性，不仅导致局部组织炎症，还影响夫妻生活，是一种危害极大的疾病。RVF按病因可分为先天性和后天性两大类。先天性多见于儿童，往往合并肛门直肠畸形，手术除了修补瘘管外还需肛门重建。后天性多见于成人，需肛

2、门重建者少。对RVF的治疗一直是肛肠科的重点，随着研究的深入，认识也不断变化。本文试就后天性RVF诊治进展做一综述。1病因1.1产伤产伤是导致RVF的首位因素，有报道称85%～92%的RVF由产伤引起[2]。在发达国家阴道分娩RVF发生率为0.06%～0.1%，在发展中国家这一比例更高[3]。Venkatesh[4]等调查了20500名经阴道分娩的妇女，5%发生Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤，在1040位Ⅳ度裂伤的患者中，约10%首次修补后伤口再次裂开而导致RVF及肛门失禁。包头医学院一附院的王建等统计了8200例经阴道分娩者，会阴Ⅲ度裂伤1

3、2例（0.122%），其中6例肛门括约肌完全断裂，5例部分断裂，最终导致RVF者1例[5]。分娩过程中的危险因素主要有：第二产程延长，肩难产，产钳分娩困难，中线处的会阴切开术。产伤导致RVF一个显著特点是常合并肛门括约肌的损伤，肛门失禁的比例较高。1.2炎性肠病炎性肠病(Crohn)常引起复杂性肛瘘，在美国通常被认为是导致RVF的第二位因素[6]。Crohn病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。而溃疡性结肠炎主要累及黏膜与黏膜下层，故很少形成肛瘘。在St.Mark医院，约10

4、%的女性Crohn病患者发生RVF[7]。笔者检索中国全文期刊数据库近五年的文献，国内报道的Crohn病引起RVF者较少。北京301医院刘庆森等比较了中国的85例与美国的68例Crohn病患者的临床特征[8]：301医院患者中累及直肠者仅2例，无一例肛周侵犯。而美国的68例中42例累及直肠，25例累及肛周，有肛周瘘管或RVF者高达35例。临床特征的不同可能体现了种族间的差异，但仍需大样本统计数据的支持。1.3手术损伤手术损伤常导致高位RVF，中低位直肠癌前切除过程中出现较多。子宫全切除、经阴道直肠部分切除术、直肠突出修复等也可引起

5、RVF。Nakagoe[9]等报道在一组140例低位直肠癌前切除病人中，2.9%发生RVF。国内陈真[10]报道了68例低位直肠癌双吻合器保肛手术，6例发生吻合口瘘（9%），1例出现RVF。可以预计随着综合治疗方案的推广，保肛手术的增加，双吻合器的高频使用，RVF有增加的趋势。1.4放疗RVF是与放疗相关的大肠损伤中较常见的疾病，当放射线总量超过5000cGy胃肠损伤发生率明显增加[1]，常发生于放疗半年到两年内。最常见于宫颈癌的放疗。还可偶见于肛管、直肠、膀胱癌的放疗。有报道放疗早期引起直肠炎、溃疡中，1/3发展为肛瘘[11]。

6、邵冰峰[12]等报道了26例放射性RVF，皆为宫颈癌放疗引起。值得注意的是RVF也可由肿瘤复发引起，需要活检瘘道以排除。1.5感染在阴道直肠间隙发生感染形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁。直肠癌前切除吻合口的感染，直肠周围脓肿，憩室炎均可导致RVF。其它少见的感染如:盆腔结核，性病性淋巴肉芽肿，血吸虫病，前庭大腺囊肿也可导致RVF。1.6其它内痔硬化剂注射治疗也可导致RVF，鞠应东[13]报道7例消痔灵注射导致RVF。另外房永红[14]报道了两例重症昏迷并发的RVF，推测原因可能是大便硬结长期压迫肠管所致。此外甘油灌肠、肿瘤侵犯、金

7、属异物、肛瘘挂线、性生活引起者皆有报道。2分类分类方法较多，通常根据病因，位置，瘘口大小来分类。根据瘘口在直肠阴道侧的位置,可分别分为低、中、高位（见表1）。表1RVF位置分类根据瘘口大小，Daniels[11]把瘘口直径<2.5cm称为小瘘,直径>2.5cm称为大瘘。除此之外，国际上常用的分类是结合病因、大小、位置将RVF分为单纯性瘘和复杂性瘘,即：直径<2.5cm，低中位瘘，由创伤或感染引起者为单纯性瘘；直径>2.5cm，高位瘘，由炎性肠病、放疗、肿瘤引起以及多次修补失败者为复杂性瘘。近年来腹腔镜的推广

8、打破了以上分类的界限。部分学者认为,那些瘘口比较小的、可首选腹腔镜下修补的高位瘘，也可以视其为“单纯型”[15]。3评估评估主要目的有两个：确定瘘的位置以及周围组织的情况。3.1病史采集RVF常见的症状是阴道的排便与排气。腹泻、便血、黏性便、腹痛通