贮袋阴道瘘的诊断和治疗

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1、贮袋阴道瘘的诊断和治疗【关键词】贮袋阴道瘘诊断和治疗阴道瘘(PouchVaginalFistula，PVF)是指位于贮袋与阴道间的病理性通道，是结直肠切除贮袋成形术(restorativeproctocolectomy,RPC)后发生于女性的并发症。虽然发病率不高，但因严重影响病人的生活质量，且非常顽固，手术治疗后易复发，临床处理极为棘手。.L.编辑。　　PVF最早由or等[11]发现英夫利昔单抗可以增加溃疡性结肠炎病人RPC术后盆腔脓肿的发生率，可能导致PVF。Lim等[12]报道类固醇类药物可以增加术后早期贮袋相关性脓肿的发生率(P=0.002)，而男性或应用5

2、氨基水杨酸的病人脓肿的发生率则较低(P值分别为0.007和0.023)。Madbouly等[13]报道术中输血组瘘的发生率为20.8%，而未输血组瘘的发生率为4.46%(P<0.001)，盆腔脓肿的发生率分别为22.9%和4.2%(P<0.001)。这可能与贫血病人的病情相对较重，或处于疾病的急性期，身体条件比较差等因素有关。　　2诊断　　PVF可以在RPC术后任何时间发生，多数在术后12年内出现，也有术后十余年发病者[3]。典型的PVF病人以阴道排出气体或者粪便为首发症状，少数病人仅有轻微的不适感，有的病人诉有复发性阴道炎、肛周刺激等症状，还有病人可表现为

3、大便失禁。症状的严重程度与瘘的大小、部位等情况有关。临床检查常可确定PVF的诊断，RI有助于PVF的诊断，尤其是怀疑存在脓肿时。直肠腔内超声也对PVF的诊断有帮助，并可评估括约肌的完整程度。根据与吻合口的位置关系不同，PVF可以分为：吻合口上、吻合口下和吻合口水平三种，其中以吻合口水平居多。在吻合口水平或吻合口上方的瘘可能为盆腔脓肿所致，吻合口下方的PVF多数来自肛隐窝腺感染。另一种分类方法是根据瘘管与齿状线的关系，分为高位瘘和低位瘘。低位瘘可以采用局部修补，而高位瘘则多选择经腹部入路手术治疗。3治疗　　3.1非手术疗法非手术治疗包括应用广谱抗生素、少渣饮食或肠外营养等，

4、结合局部充分冲洗、引流。虽然效果难以确定，但可以作为任何治疗措施的基础，在观察的同时，为手术治疗创造条件。　　有关英夫利昔单抗治疗效果的研究较多，与之矛盾的是也有英夫利昔单抗导致的脓肿可能增加PVF的报道。Present等[14]应用英夫利昔单抗治疗PVF病人94例，分为三组：5mg/kg组(31例)、10mg/kg组(32例)和安慰剂组(31例)，均采用第0、2、6周静脉给药方案。结果显示：5mg/kg组有效率是68%，10mg/kg组为56%，而安慰剂组仅为26%(P值分别为0.002和0.02)，瘘管闭合时间也有差异。但是，超过60%的病人出现了头痛、脓肿、上呼吸道

5、感染和疲乏无力等副作用。ReguEIro等[15]报道如果先行切开引流术，再静脉应用英夫利昔单抗，效果更佳。Asteria等[16]局部注射英夫利昔单抗也获得较好效果，没有明显的副作用。　　3.2手术治疗治疗PVF的手术方法非常多，根据入路不同可分为局部修补术和联合修补术，大多是从治疗直肠阴道瘘的方法中借鉴而来的。但是，这些方法修复PVF的成功率明显低于修复直肠阴道瘘的成功率。Tsujinaka等[7]报道PVF平均需要2.2次手术修补才能成功，合并Crohns病的患者则平均需要3次手术。Johnson等[17]认为反复进行局部修补可能导致疤痕形成和损伤括约肌，影响最终的

6、治疗效果。而Gorfine等[18]认为重复修补对最终的手术效果没有影响。但是由于局部修补术的成功率较低，越来越多的医生建议采用联合修补方案。.L.编辑。　　从原则上讲，修复方式的选择取决于瘘管的位置、是否存在盆腔感染和(或)纤维化、肛门括约肌和贮袋功能、症状的严重程度和以前的治疗方法等。一般先选用简单的局部修补，然后才考虑复杂的方法。手术治疗必须遵循以下原则[3]：充分引流脓肿，确切止血，切除合并的狭窄，无张力吻合。进行手术修补时，一个难点是能否保留贮袋。Ozuner等[19]治疗了59例PVF病人，32%的病人最终切除了贮袋。如果病理为克隆氏病，那么贮袋切除的几率更高

7、。　　3.2.1转流性手术出现PVF后，有些医生首先考虑行转流性肠造口，一方面期待瘘口自行愈合，但单纯转流性造口术后PVF的愈合率很低。另一方面，转流性造口的主要作用是可以控制感染和缓解症状，常与其它修补术联合应用，有利于瘘管的愈合。永久性回肠末端造口则用于多次修补失败的病人。一般认为是否做转流性造口要根据病人的一般情况、局部修补是否满意、皮瓣的血运状况以及局部污染的严重程度等情况综合判断。　　3.2.2修补术挂线疗法和瘘管切除术治疗PVF的报道不多，效果尚不确定，仅适用于低位瘘管，对于高位瘘管，有可能损害括约肌，应谨慎应用。