膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗

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1、膜透析并胸腹痿和诊断和治疗摘要：腹膜透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方法，由于腹腔内透析液的存在，导致腹腔内压增高，透析液可以通过膈膜上的缺损由腹腔流入胸腔，引起胸腔积液，病情严重者可影响心肺功能，甚至危及生命。因此，必需尽快明确诊断并采取恰当的治疗措施。关键词：腹膜透析；胸腹痿；治疗木文回顾分析了我院近年收治的2例胸腹痿的诊治经过，总结如下。1临床资料2008-2014年在我院肾内科行腹膜透析患者共56例，其中2例发生胸膜痿，发生率为3.57%,男女各1例。病史特点如下。病例1：男，45岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2013年2月2日行腹膜置管术，术后一直行CAPD方案腹膜透析。

2、2013年12月12日无明显诱因下出现胸闷，呼吸困难，超滤渐减少，出现负超滤。查胸部CT及B超示右侧胸腔积液。胸穿行胸水生化检查示葡萄糖水平明显高于血浆衙萄糖水平，于胸腔闭式引流，并于腹透液中加入亚甲蓝，4h后引流胸水呈淡蓝色，提示胸腹痿，建议患者改血液透析，患者拒绝，改行IPD,2个月后再次出现胸闷，呼吸困难，查B超示右侧大量胸腔积液，停止腹膜透析，改为血液透析治疗。病例2：女，35岁，因慢性肾小球肾炎导致尿毒症，于2014年7月16日行腹膜透析治疗。8月7日因发热，咳嗽，测体温37.8°C,查胸部CT提示右侧胸腔积液，8月11日行胸腔闭式引流3d,因每日引流量均在1000ml以上，并出

3、现超滤量减少，予腹透液中加入亚甲蓝，4h后引流出淡蓝色胸水考虑存在胸腹痿，经患者知情同意，停腹膜透析，改行血液透析治疗。2讨论胸腹痿是腹膜透析患者一个较少见的并发症，其发生率在1.8%〜10%,女性多见，多为右侧胸腔积液，少数患者可见双侧胸腔积液，是腹膜透析退出的一个重要原因［1-2］o一般认为，胸腹痿产生的原因分为先天性和后天性两种。先天性胸腹痿的产生与横膈胸膜发育界常，存在缺损或裂孔有关，常于开始腹透数天到数周出现胸水；后天性多为横隔膜存在薄弱区域，行腹膜透析治疗后因腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂，随后出现胸水，多在腹透数月甚至数年后发生。对于行腹膜透析之前无胸腔积液的患者，行腹透

4、后出现胸腔积液应考虑胸腹痿的可能，同时应注意排除因透析不充分或感染肿瘤等原因导致的胸腔积液。一般认为，胸腔穿刺行胸水生化成份测定可以发现胸水中葡萄糖浓度明显升高，超过血浆2倍以上应高度怀疑［3］,若胸水葡萄糖浓度超过40mmol/L可明确诊断为胸腹痿［4］。目前临床上广泛应用的是腹腔内亚甲蓝注入法，在腹膜透析液中加入亚甲蓝，留腹数小时后观察胸腔引流液的颜色，可发现胸水颜色发生改变。但应注意的是，如患者存在高转运，留腹时间过长，可能导致亚甲蓝试验假阴性，此时可缩短留腹时间⑸。目前报道多采用重复胸腔穿刺來观察胸水颜色，增加了患者的痛苦和感染发生的可能性，我院采取胸腔闭式引流，可以在多个时间点收

5、集胸水标本,从而避免了假阴性的发生。腹膜透析患者一旦发生胸腹痿，除可导致透析效果下降，超滤减少甚至出现负超滤外，若病情进展快速，出现大量胸腔积液或液体潴留，冇可能影响心肺功能，其至危及生命，需立即处理。可予暂停腹膜透析，同时胸腔穿刺引流以缓解症状，同时可进行胸水生化检查，亚甲蓝试验等以明确是否存在胸腹痿。一旦确定存在胸腹痿，需确定下一步的治疗方案，一般建议患者改行血液透析。其他可供选择的方法有：改用短期血液透析以利患者胸腹痿口自行愈合，胸膜腔化学粘连法，痿修补术等，但因成功率低或対技术的要求高，易复发等[6],难以在基层医院开展。木文2例患者最终均停用腹膜透析，改为血液透析。总之，胸腹痿是

6、腹膜透析的较严重的并发症之一，一旦发生，需及早明确诊断，及时处理，以挽救生命。尽管日前有多种方法可尝试保留腹膜透析，但效果均不理想，多数患者最终仍需转为血液透析治疗。参考文献：[1]DiazManceboR,DelPesoGilsanzG,RodriguezM,etal.Pleuroperitonealcommunicationinpatientsonperitonealdialysis.Onehospital'sexperieneeandareviewoftheliterature[Jl.Nefrologia,2011,31(2)：213-217.[2]王质刚•血液净化学[M]・3版.北

7、京：北京科学技术出版社，2010：1195-1216.[3]ChowKM,SzetoCC,WongTY,LiPK.Hydrothoraxcomplicatingperitonealdialysis：diagnosticvalueofglucoseconcentrationinpleuralfluidaspirate[J].PeritDialTnt,2002,22：525-528.[1]王海燕•肾脏病学[M]・3版•北京：