膜性肾病的诊断和治疗

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1、中华肾病研究电子杂志2013年2月第2卷第1期ChinJKidneyDisInvest(ElectronicEdition),February2013,Vol.2,No.15·专家论坛·膜性肾病的诊断与治疗章友康李英【摘要】膜性肾病（MN）占原发性肾病综合征（NS）的20%~35%，是国内外常见引起肾病综合症的病理类型之一。MN是一种病理学诊断，肾小球基底膜（GBM）上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。依据病因可将其分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN）。IMN免疫荧光常以IgG4为主，伴C3呈颗粒样沿GBM分布。若免疫荧光

2、以IgG1和（或）IgG2为主，并出现C1q和（或）C4沉积等其他情况，要认真排除SMN。目前的治疗方案主要分为保守治疗（非免疫抑制治疗），如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI或ARBs）控制血压、降低尿蛋白，纠正脂代谢紊乱，控制血糖，利尿消肿及中药等；免疫抑制治疗，如糖皮质激素、烷化剂（包括环磷酰胺、苯丁酸氮芥）、钙调神经磷酸酶抑制剂（包括环孢素A、他克莫司）等。2012年改善全球肾脏病预后（KDIGO）指南建议免疫抑制治疗首选糖皮质激素加烷化剂,推荐意大利方案,对此方案不适宜者建议选用钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司）。此

3、外，吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、促肾上腺皮质激素等也用于膜性肾病的治疗，但仅有一些小样本的研究证明其有效性及安全性，缺乏大规模随机对照试验（RCT）支持。【关键词】膜性肾病；诊断；治疗膜性肾病（membranousnephropathy,MN）占原发性肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）的20%~35%，是国内外常见引起NS的病理类型之一。笔者仅就MN的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。一、MN的临床病理特点MN特征性的病理学特征是肾小球基底膜（glomerularbasementmembrane,GBM）上皮细胞侧可见较多的免疫

4、复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN（idiopaphicMN,IMN）和继发性MN（secondaryMN,SMN)，IMN约占MN的2/3，SMN约占1/3。绝大部分MN患者为成年人，随着年龄增长SMN的患病比例增加[1-2]。儿童患者占MN的3%~5%，多数为SMN，在中国SMN发病多与感染（如乙型肝炎病毒）相关。约80%IMN成年患者表现为NS，其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿[3]。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20%患者的肾病综合征自发完全缓解，15%~20%可部分缓解，15%~30%的患者会经历一次或多次反复

5、，剩留的50%患者表现为持续的NS[4-5]。表现为持续性NS的30%~40%患者一般约10年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%[6]。二、MN发病机制IMN是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。从Heymann肾炎（1959年）的大鼠足细胞的megalin自身抗原[7-8]，人类自身免疫性MN（2002年）的足细胞中性内肽酶自身抗原[9]和人类IMN（2009年）的足细胞磷脂酶A2受体（PLA2R）自身的发现和鉴定[10-11]，对于IMN发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义。为此，不少作者认为

6、IMN应属一种自身免疫性疾病。值得重视的是，IMN是Th2介导的体液免疫所致，导致以IgG4为主的原位免疫复合物在GBM上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物（C5b-9）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤。因为Th2介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN发展相对缓慢有关。三、MN诊断与鉴别诊断MN是一种病理学诊断，GBM上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。MN的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为IMN。SMN常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、1型糖尿病等；感

7、染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等；其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植、Castleman病等[1-3]。IMN免疫荧光常以IgG4为主，伴C3呈颗粒样沿GBM分布。若免疫荧光以IgG1和IgG2为主，和（或）≥8个白细胞/每个肾小球，要警惕恶性肿瘤相关的SMN[12]。若荧光以IgG1为主，并出现C1q和C4沉积，要认真排除狼疮性肾炎和乙肝病毒相关性肾炎等SMN的可能。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑SMN的可能。光镜下，除典型的MN的病理改变外，还有明显的系

8、膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高