膜性肾病的诊断与治疗

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1、膜性肾病的诊断与治疗中华肾病研究电子杂志 2013-12-12 发表评论 分享膜性肾病（membranousnephropathy,MN）占原发性肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）的20%~35%，是国内外常见引起NS的病理类型之一。笔者仅就MN的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。一、MN的临床病理特点MN特征性的病理学特征是肾小球基底膜（glomerularbasementmembrane,GBM）上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN（idiopaph

2、icMN,IMN）和继发性MN（secondaryMN,SMN)，IMN约占MN的2/3，SMN约占1/3。绝大部分MN患者为成年人，随着年龄增长SMN的患病比例增加。儿童患者占MN的3%~5%，多数为SMN，在中国SMN发病多与感染（如乙型肝炎病毒）相关。约80%IMN成年患者表现为NS，其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20%患者的肾病综合征自发完全缓解，15%~20%可部分缓解，15%~30%的患者会经历一次或多次反复，剩留的50%患者表现为持续的NS。

3、表现为持续性NS的30%~40%患者一般约10年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%。二、MN发病机制IMN是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。从Heymann肾炎（1959年）的大鼠足细胞的megalin自身抗原，人类自身免疫性MN（2002年）的足细胞中性内肽酶自身抗原和人类IMN（2009年）的足细胞磷脂酶A2受体（PLA2R）自身的发现和鉴定[10-11]，对于IMN发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义。为此，不少作者认为IMN应属一种自身免疫性疾

4、病。值得重视的是，IMN是Th2介导的体液免疫所致，导致以IgG4为主的原位免疫复合物在GBM上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物（C5b-9）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤。因为Th2介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN发展相对缓慢有关。三、MN诊断与鉴别诊断MN是一种病理学诊断，GBM上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。MN的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为IMN。SMN常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、1

5、型糖尿病等；感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等；其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植、Castleman病等。IMN免疫荧光常以IgG4为主，伴C3呈颗粒样沿GBM分布。若免疫荧光以IgG1和IgG2为主，和（或）≥8个白细胞/每个肾小球，要警惕恶性肿瘤相关的SMN。若荧光以IgG1为主，并出现C1q和C4沉积，要认真排除狼疮性肾炎和乙肝病毒相关性肾炎等SMN的可能。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑SMN的可能。光镜下，

6、除典型的MN的病理改变外，还有明显的系膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高度提示SMN的可能。不应满足于病理形态上粗略的覌察得到的“MN”诊断，而应认真采集病史、查体、实验室和细致的病理学检查，认真排除继发因素才能得到IMN的正确诊断。四、MN治疗尽管目前对IMN的治疗存在很多争议和不同看法，但2012年改善全球肾脏病预后（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）指南归纳和总结了近20余年循证医学的证据和不少有价值的随机对照研究（rand

7、omizedcontrolledtrial,RCT）得到许多的共识和较为一致的看法，可归纳如下。（一）非免疫抑制治疗目前认为年龄较轻、肾功能正常、尿蛋白定量<3.5g/24h，血浆白蛋白水平正常或轻度下降的患者，临床上一般不主张使用免疫抑制治疗，以减少免疫抑制剂不良反应对患者的影响。非免疫治疗主要是指控制血压，纠正脂代谢紊乱，预防静脉血栓形成，利尿消肿等。药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors/angiotensinrece

8、ptorblockers,ACEI/ARBs），患者的血压应控制在125/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，必要时可联用其他降压药。调脂治疗可选用他汀类药物，血脂控制在胆固醇<2.6mmol/L（100mg/dl），三酰甘油<2.3mmol/L（200mg/dl）。此外，MN患者血栓的发病率较高，其中尤以肾静脉最常见，约为40%，故治疗时可使