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时间:2018-10-03
《根治性膀胱切除术及尿流改道的现状ppt课件》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、根治性膀胱切除术及尿流改道的现状湖北省襄阳市中心医院张雪军膀胱癌的现状膀胱癌的发病率是泌尿系统最常见的恶性肿瘤发病人数占全部恶性肿瘤的5%目前在全世界的发病率居第11位我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势膀胱癌的生物学特点组织类型:移行细胞癌占90%以上70%为非肌层浸润性移行细胞癌,10%-20%发展为肌层浸润性膀胱癌具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点膀胱癌进展的影响因素:有肿瘤大小、数目、分期和分级,尤其是分期与分级,低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤肌层浸润性膀胱癌的治疗治疗方法:根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗根治性
2、膀胱癌切除术的手术方式开放根治性膀胱切除术(openradicalcystectomy,ORC):曾是膀胱癌根治术的金标准腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopicradicalcystectomy,LRC):LRC近年来快速发展,有望取代ORC成为新的金标准机器人辅助下根治性膀胱切除术(Robot-assistedradicalcystectomy,RARC):在发达国家的大型医疗中心,RARC已成为首选术式根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围淋巴结清扫的意义:不仅是一种治疗手段,而且为预后判断提供重要的信息淋巴结清扫的方式:主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫淋巴结清
3、扫术应清除15个以上淋巴结部分学者推荐扩大淋巴结清扫,可以提高术后5年生存率淋巴结密度(阳性淋巴结与切除淋巴结的比例)是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一尿流改道术的术式不可控尿流改道(noncontinentdiversion)输尿管皮肤造口术(cutaneousureterostomy):是一种简单、安全术式回肠通道术(idealconduit/brickeroperation):是一种经典的简单、安全、有效的术式,是不可控尿流改道的首选结肠通道术(colonconduit):作为回肠通道术的替代术式可控尿流改道(continentdiversion)包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控
4、制尿液术式,因并发症多,基本淘汰原位新膀胱术(orthotopicneobladder)逐渐成为各大医疗中心主要的手术方式输尿管皮肤造口术1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流改道的一种方法造口方式:分为双侧造口和单侧造口,尽量采用单侧造口,便于尿液收集适应症:预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者优点:操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快并发症:输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染回肠通道术该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病
5、例,选择回肠流出道的比例高达83.5%国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术后尿流改道患者进行荟萃分析,发现回肠流出道占42.2%,原位膀胱术占38%,输尿管皮肤造口占10.4%优点:操作简单、疗效确切、手术死亡率低,曾被誉为尿流改道术的金标准并发症:早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄;远期并发症有吻合口并发症和上尿路的功能和形态学上的改变,但少于可控贮尿囊或原位新膀胱原位新膀胱术现状:已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式新膀胱来源:首选末端回肠去管化制作成新膀胱,去带乙状结肠疗效较好,升结肠、盲肠、乙状结
6、肠、胃应用较少原位新膀胱术的先决条件①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好;②术中尿道切缘阴性;③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出;④肠道无明显病变;⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的禁忌证;⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌原位新膀胱术的并发症吻合口狭窄Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发生率为4%-8%输尿管返流研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术术后输尿管返流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异,前者吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7%VS13%),故目前更倾向于直接吻合术尿失禁是最常见的并
7、发症,包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7%vs15%),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤醒排尿,可减少尿失禁发生尿道残端肿瘤复发原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿术式(2.9%VS11.1%),尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC),20年来该技术快速发展并得到广泛应用,有望取代开发术式成为新的金
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