根治性膀胱切除术和尿流改道的现状

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1、根治性膀胱切除术及尿流改道的现状湖北省襄阳市中心医院张雪军膀胱癌的现状膀胱癌的发病率是泌尿系统最常见的恶性肿瘤发病人数占全部恶性肿瘤的5%目前在全世界的发病率居第11位我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势膀胱癌的生物学特点组织类型：移行细胞癌占90%以上70%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为肌层浸润性膀胱癌具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤肌层浸润性膀胱癌的治疗治疗方法：根治性膀胱切除术

2、加尿流改道术是标准治疗根治性膀胱癌切除术的手术方式开放根治性膀胱切除术(openradicalcystectomy,ORC):曾是膀胱癌根治术的金标准腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopicradicalcystectomy,LRC):LRC近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准机器人辅助下根治性膀胱切除术(Robot-assistedradicalcystectomy,RARC):在发达国家的大型医疗中心，RARC已成为首选术式根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息淋巴结清扫的方式：主要

3、有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫淋巴结清扫术应清除15个以上淋巴结部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一尿流改道术的发展历程1811年Hayes首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术,首次进行尿流改道1852年Simon将输尿管乙状结肠吻合,开创了肠道应用于泌尿外科手术的先河1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用20世纪70年代koc

4、k首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量1979年Carney报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接近生理的排尿功能，是一种理想的尿流改道术尿流改道术尿流改道术尚无标准治疗方案，目前有多种方法可选尿流改道术的目标：保护肾功能、提高患者生活质量尿流改道方式的选择要考虑的因素患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等手术者的经验患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）尿流改道术的术式不可控尿流改道（noncontinentdiversion）输尿管皮肤造口术(cutaneousureterostom

5、y):是一种简单、安全术式回肠通道术(idealconduit/brickeroperation):是一种经典的简单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选结肠通道术(colonconduit):作为回肠通道术的替代术式可控尿流改道(continentdiversion)包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰原位新膀胱术（orthotopicneobladder）逐渐成为各大医疗中心主要的手术方式输尿管皮肤造口术1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流改道的一种方法造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧

6、造口，便于尿液收集适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染回肠通道术该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选择回肠流出道的比例高达83.5％国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占42.2％,原位膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%优点：操作简单、疗效确切、手术死亡

7、率低，曾被誉为尿流改道术的金标准并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱原位新膀胱术现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少原位新膀胱术的先决条件①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④肠道无明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴结转移、

8、高剂量术前