膀胱肿瘤与尿流改道

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1、膀胱肿瘤与膀胱替代南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科戴玉田2013年5月5日膀胱的解剖与生理膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，发病率居第八位；膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤膀胱肿瘤（Bladdertumour)膀胱肿瘤的组织学类型绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。膀胱肿瘤的组织学类型上皮性肿瘤：占95％以上移行细胞性：90％以上鳞癌：7％腺癌：占2％未分化型：1％非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤膀胱肿

2、瘤的浸润深度肿瘤的临床分期Ta—无浸润的乳头状瘤Tis—原位癌T1—肿瘤局限于粘膜固有层内T2a—肿瘤浸润浅肌层T2b—肿瘤浸润深肌层T3—肿瘤浸润膀胱周围组织T4—肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁膀胱肿瘤的诊断筛选检查：尚无可信赖检查病史和体检:病史:体检：应排除腺病（adenopathy）、骨软化、盆腔或直肠肿块。尿液脱落细胞检查膀胱镜、上尿路影像学（IVP或CT或MRI）麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检和／或肿瘤切除。上尿路影像学检查上尿路影像学检查膀胱镜检查膀胱肿瘤的治疗原则手术为主，放疗化疗为辅，联合化

3、疗手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术表浅性膀胱肿瘤的治疗首选TURBT：Ta、T1、局限的T2（表浅性）复发率高：表浅性：50－70％降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗膀胱内灌注化疗：理想药物：便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药联合用药：降低复发率原发性Ta和T1期：44－73％复发性Ta、T1和Tis期：38－65％经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）表浅性膀胱肿瘤的治疗BCG：最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌降低表浅性肿瘤复发率，超过50％表浅性膀胱肿瘤的治疗灌注常用化疗药物：丝裂霉素C阿霉素表柔比星

4、噻替哌联合化疗浸润性膀胱肿瘤的治疗根治性膀胱切除+尿流改道多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤膀胱部分切除术的适应证高龄、高危膀胱肿瘤患者身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者通常不主张使用全膀胱术后尿流改道的方式输尿管皮肤造口输尿管乙状结肠造口、尿粪合流SIGMA膀胱回肠膀胱：Bricker‘s（不可控）可控性膀胱:Indiana‘sPouch，Kock’sPouch原位膀胱（neobladder):Ileum,Rightcolon,Sigmoidcolon……耻骨上膀胱造瘘术耻骨

5、上膀胱造口暂时或永久肾盂或肾盏造瘘暂时或永久输尿管皮肤造口输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合特点：粪尿合流90%可控制排便排尿手术简单无需间歇导尿易致泌尿系感染、酸中毒结肠肿瘤发生率增加7000倍回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）特性：手术相对简单，时间较短对患者无明显生理影响术后并发症较少终身带集尿袋，生活不便尿液不可控可控膀胱：Kock‘spouch可控膀胱：Indiana’spouch可控膀胱的特点尿液可控，可定时导尿不必总带尿袋生活质量较高术后尿中肠道粘液较多注意有无代谢性酸中毒回肠原位膀胱回肠原位膀胱的特点经尿道排尿

6、（借助腹压）对肠道无明显生理影响需要小肠段较长升结肠原位膀胱乙状结肠原位膀胱结肠原位膀胱的特点尿道排尿（借助腹压）所需结肠段较短生理影响：酸中毒术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多胃肠道膀胱重建的缺陷胃肠道膀胱重建已有100多年的历史；胃肠道膀胱重建的缺陷大量的粘液分泌阻塞尿道胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱肠道的菌群导致泌尿系感染结石形成恶变JUrol1992JUrol2004理想的膀胱替代物标准容易获取；植入体内后能长期存活；恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整；恢复膀胱的排尿和贮尿功能；无免疫排斥反应；无明显的术后并发症；活体

7、组织用于膀胱重建如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？早在1917年，Neuhof在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术；从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝试。SurgGynecolObst1917JUrol1961EuropSurgRes1970JUrol1992JUrol1994JUrol1996BrJUrol1997合成材料用于膀胱重建20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被尝试用于膀胱重建。胶原基质聚乙烯海绵明胶海绵硅树脂聚乙醇酸(PGA)聚乳酸(PL

8、A)JUrol1957Minerva.Urol1966JUrol1967InvestUrol1978UrolRes1987JUrol1996NatBiotechnol1999膀胱移植20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究此后也有少量