膀胱癌行尿流改道改良sigma术10例

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1、膀胱癌行尿流改道改良Sigma术10例【关键词】膀胱癌；全膀胱切除术；尿流改道术；改良Sigma术膀胱癌手术要求能根治肿瘤，新膀胱具备容量大、内压低，肠道蠕动时保持内压波动小，能自控排尿，尿流改道方式患者乐于接受。2005年6月~2007年1月我院对膀胱癌10例患者行改良Sigma直肠膀胱术。手术简单易于掌握、省时、术后患者无需集尿袋或间断导尿，无肾功能损害及严重上尿路感染等并发症。管理方便，显著提高患者的生活质量，有利于患者融入社会生活。1临床资料1.1一般资料膀胱癌行改良Sigma术式处理膀胱全切10例，年龄57~79岁，男7例，女3例。以间歇性、无痛性、肉眼血尿，经膀胱镜检查发现

2、位于三角区或膀胱颈部肿瘤，活检证实为膀胱移行细胞癌。1例男性患者后尿道黏膜肿瘤侵犯。1例女性既往宫颈癌放疗史10余年，膀胱镜检查见肿瘤侵犯双侧输尿管开口，双侧肾积水，肾功能不全，先行双侧肾造瘘，5个月后肾功能恢复正常，再行全膀胱切除。1例因脓血便，纤维肠镜检查提示乙状结肠腺癌，CT示肿瘤侵犯膀胱。行剖腹探查，作乙状结肠切除，探查膀胱见后壁广泛浸润，行全膀胱切除。远端乙状结肠输尿管种植，袖套状输尿管抗反流，降结肠游离后与直肠腹膜返折处端侧吻合。其余CT证实肿瘤未突破浆膜层，盆腔淋巴结不肿大，静脉肾盂造影上尿路无肿瘤生长。1.2方法术前钡灌肠了解直肠乙状结肠无器质病变，直肠灌注水250~3

3、00ml无失禁，直肠指检肛门括约肌功能良好。术前3天流质饮食，丁胺卡那霉素、甲硝唑口服，术前1天口服蕃泻叶20g，术晨清洁灌肠，术中常规备血400ml。常规行膀胱全切除（尿道累及者加尿道全切）＋盆腔淋巴结清扫术。双侧输尿管各插入单J管，以直肠乙状结肠交界处为中点，沿结肠带向远近侧各剖开10~12cm。剖开肠管作倒V字折叠，将相邻的肠壁后缘作侧侧可吸收线两层缝合形成代膀胱后壁。两侧输尿管经腹膜后分别以黏膜下隧道抗反流方法种植于肠袋后壁高位，隧道长约3cm。2例行双侧输尿管末端剖开约2~3cm，侧侧吻合袖口状翻转抗反流法种植于肠袋最高点。单J管经直肠引出并分别固定，F26肛管放至乙状结肠近

4、侧，0/2可吸收线缝合肠袋前壁并加强，肠袋最高点后壁以4号丝线缝浆肌层固定于骶岬纵行韧带上。手术历时4~5小时，术后静脉营养支持，3天后进流质饮食，拔除肛管，10~12天拔除单J管。1.3结果术后拔除肛管后有不同程度夜间尿失禁，1个月后均恢复正常，夜尿2~6次，3个月后尿次减少为1~3次/夜。无腰痛发热症状。术后多次复查肾功能，电解质血钾正常，血氯不同程度升高，最高达115mmol/L，给予苏打片口服，根据复查电解质结果调整口服量。0.5年后血电解质正常后减量6例，B超提示左肾轻度积水1例，左肾结石行体外碎石治疗1例，术后15个月黏连性肠梗阻严重电解质紊乱死亡1例。2讨论全膀胱切除尿流

5、改道方法自1811年Hayes首先报道输尿管皮肤造口以来，至今已有百余种术式，但每种术式都不同程度的存在缺点和并发症，而理想的尿流改道应具备以下条件：能治疗原发病；“新膀胱”须有足够的容量；“新膀胱”内压低，可保护肾功能长期不受损害；能有效地控制尿失禁；没有或仅有轻微电解质紊乱；手术方法简单（下转封三）易行，对机体的打击及干扰小，并发症少；术后易于患者管理[1]。本组病例常规检查确诊为膀胱三角区或颈部浸润性肿瘤，全膀胱切除手术指征明确。乙状结肠一般都存在一个自然折曲，折曲顶点位于骶岬处，折叠形成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术时间明显缩短[2]。利用肠道逆向蠕动，形成低

6、压袋，并根据几何原理扩大肠袋容量，低压、足够的容量及抗反流种植输尿管，有效防止了输尿管肾盂反流逆行感染。吕军等[3]研究认为与直接吻合相比，抗返流吻合其吻合口狭窄率明显较高。抗反流吻合组和直接吻合组术后输尿管反流、肾功能损害及急性尿路感染发生率差异无显著性。黏膜隧道式及袖口乳头式抗反流吻合，术后输尿管吻合口狭窄发生率较直接吻合术高，对可控性尿流改道的输尿管肠管吻合宜选择直接吻合术。我们采用黏膜下隧道及袖口状翻转抗反流法，术后1例肾轻度积水，1例肾结石,尚缺少影像资料证实系术后输尿管吻合口狭窄所致。术后能基本保持成形大便，尿液在多数情况下颜色清。病理学证实：在术后1年后肠道黏膜的绒毛、腺

7、窝的密度降低，转变为扁平黏膜上皮。这种变化缩小了肠黏膜与尿液接触面积，减少了对水和电解质的吸收与分泌[1]。患者1年后苏打片可减量或停服。改良Sigma术式能基本满足理想尿流改道所具备的条件，无腰侧尿袋等储尿器，能显著提高患者生活质量，不失为较理想的手术方式。但还要更多病例的积累和远期疗效的观察。【参考文献】[1]吴宏飞.尿流改道的进展[M]//现代泌尿外科诊疗指南.南京：东南大学出版社，2005：539-558.[2]程双管，钱立新，吴宏飞,