恶性大脑中动脉梗死

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1、恶性大脑中动脉梗死自贡市第四人民医院文贵斌大脑中动脉（1）行程和分段M1段，眶后段（水平段）；M2段，岛叶段（回旋段），发出颞前动脉，呈“U”形；M3段，外侧沟段，为M2基部发出向中央沟上升的升动脉；M4段，分叉段，发出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处；M5段，亦称终末支，即角回动脉。M2+M4+M5称大脑外侧沟动脉组。（2）分支与分布皮质支：额底外侧动脉；中央前沟动脉；中央沟动脉；中央后沟动脉；顶后动脉；颞极动脉；颞前动脉；颞中间动脉；颞后动脉；角回动脉。供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶。中央支，即外侧豆纹动脉，供应前连合外侧部、壳的大部、苍白球外侧段、内囊的上半及附

2、近辐射冠、尾状核的头和体等。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。恶性大脑中动脉梗死大脑中动脉(MCA)起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧支循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死”(malignantMCAinfarcting,mMCAI)发生率Hacke等报告mMCAI占所有幕上梗死的5.3%。瑞士Lausannen脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6%。在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%。危

3、险因素高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病。病因心源性栓子、脑动脉粥样硬化、血管痉挛、各种原因的动脉炎和其他来源的栓子。其中心源性栓子占50%以上，心房纤颤所致者占1/3，尤其在Mca主干闭塞中最为重要。其次为颈内动脉粥样硬化和夹层所致的颈内动脉远端闭塞占40%。少见的病因有各种动脉炎，甚至水痘带状疱疹病毒感染后也可能引起。转移性黑色素瘤栓塞也有报导。但高达16%的患者原因不明。临床表现发生于20-89岁的不同年龄者，平均发病年龄56岁-61岁左右。但有报道4-8岁的小孩也可发病。男性略多于女性，但差异无统计学意义。起病时的症状和体征并无特异性。可表现为完全性的脑卒中，症

4、状和体征在起病5分钟内即达高峰。也可表现为进展性脑卒中，病情在24小时内或之后波动，然后逐渐进展。颈内动脉闭塞引起者，较多表现为进展性脑卒中。主要症状和体征包括面部和肢体的偏瘫(98%)。偏身感觉障碍(92%)。同向偏盲(73%)和眼球注视障碍(47%)。还有头痛(50%)、认知障碍或意识清醒度下降(55%)。主侧半脑受累还出现运动性、感觉性或半脑性失语(91%)。头眼偏向一侧、嗜睡、呼吸障碍，嗜睡可以在起病3小时出现，类似脑出血。2-4天意识水平下降，并出现脑疝表现。脱水治疗后，瞳孔散大可以逆转。但出现瞳孔散大的病人多数死亡。多数病人在起病3小时-5天，因意识障碍、脑

5、干反射消失、吸入性肺炎等行气管插管，呼吸机辅助呼吸。高达78%的病人在起病2-7天死于脑疝。影像学表现起病3-6小时内，头颅CT扫描即可见MCA区梗死的早期征象，表现为MCA高密度和脑实质早期改变征象，前者可与MCA点状征(MCAdotsing)同时存在。诊断一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI可能行较大。若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕。完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是重要的死亡预测因子。入院时NIH评分高于20分者，发展为mMCAI的可能性更大。影像学检查预测

6、发展为mMCAI的可能性早期CT平扫，MCA区低密度>67%或50%，大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性分别为100%，93.5%，100%，96.7%，和83.9%。但敏感性不高(分别为45.2%，58.1%，12.9%，19.4%和70.9%)。起病14(平均6.5+－3.5）小时内MRI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%。处理一但疑为mMCAI的患者，必须入住脑卒中ICU治疗，严密监测心率、心律、血压、呼吸和神经功能

7、评分。必要时气管插管，人工辅助呼吸。全面加强生命支持治疗。溶栓治疗最初的报告认为溶栓治疗与否并不改变mMCAI预后，但没有具体介绍溶栓药物、方法和治疗“时间窗”。后来的研究发现，在起病3小时内rtPA静脉溶栓应该是有效的，但症状性颅内出血的发生率高达10%。剂量选择原则（日本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（美国和欧洲）AMI1.1mg/kgECASS-10.95mg/kgAISPilotStudyICH12%(3/25)AIS(NINDS.ECASS-2)AM0.5-0.75mg/kgJ-ACTAISDuteplas