抗菌药物联合应用技巧

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1、抗菌药物联合应用技巧山东省立医院呼吸内科主任姜淑娟教授祝大家端午节快乐基本概念抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。基本概念抗生素(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍

2、生物统称为抗生素。基本概念抗菌药物(antibacterialagents):指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）抗生素分类ß-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类抗生素氯霉素类磷霉素类喹诺酮类抗真菌药国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物分类比例(%)●-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0●喹诺酮类19.6●氨基糖甙类8.4●大环内脂类4.0●其他17.1抗生素作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞

3、嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类天然青霉素类(如青霉素G)耐酶青霉素(如苯唑青霉素)广谱青霉素(如氨苄青霉素)第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)

4、第三代(如头孢他定)第四代(如头孢匹罗)-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦等)单环类(氨曲南)头霉素类(先锋美他醇)碳青霉烯类(泰能)头孢烯类(拉氧头孢)细菌对β内酰胺类药物耐药机制超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的产生：第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，其产ESBLs的比例在1350%或更高AmpC-内酰胺酶诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩氏摩根氏菌、粘质沙雷氏菌、普罗威登氏菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、不

5、动杆菌及铜绿假单包菌等菌中非诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择●-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂●头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）●碳青霉烯类抗生素产AmpC酶细菌感染的抗生素选择★第四代头孢菌素★碳青霉烯类抗生素★对其敏感的非-内酰胺类抗生(如氨基甙类、喹诺酮类)，但也可能通过其他机制产生耐药应用喹诺酮药物应注意的问题（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关

6、节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）药物的相互作用：影响茶碱类药物。应用氨基糖甙类应注意的问题1.单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐药性。2.要联合应用，多与-内酰胺类联合，有协同作用。3.因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，而第四代力求在减低毒性的同时，增加对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性。新的大环内酯类药物的特点:1.药代动学得到改善，半衰期延长，2.组织穿透力得到进一步加强，口服吸收好，3.减少了副作用及不良药物相互作用的发生，4.对呼吸系感染的重要致病菌中的流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性。5.新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与

7、口服－内酰胺类抗生素同样的疗效。6.近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。大环内酯的新用途1治疗弥漫性泛细支气管炎（DPB）：大环内酯类具有免疫调节作用此类药物对DPB的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。2破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜（Biofilm)有抑制作用，可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜绿假单胞菌造成的“菌膜病”大环内酯的新用途3Crohn’s病4肺纤维化（实验室）5支气管哮喘（实验室）6阻止癌的转移（实验室）

8、7男性生育功能不全？磷霉素类广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌活性显著增强（详见下表）；另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌