抗菌药物的联合应用

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1、联合抗菌药物和药物剂量的合理选择抗菌药物临床应用是否正确、合理？（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订制订抗菌药物治疗方案遵循的原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药（三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的

2、抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况，妥善处理（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物分类Ⅰ类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用Ⅱ类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用Ⅲ类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下

3、也罢能杀菌Ⅳ类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用分类药物Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。抗菌药物的联合应用避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌

4、产生耐药性的机会Β内酰胺类+氨基糖苷类VSΒ内酰胺类+环丙沙星以前者好HAP：Β内酰胺类VSΒ内酰胺类+氨基糖苷类死亡率增高，不良反应增多抗菌药物联合应用的结果伍用情况联合应用的结果Ⅰ类+Ⅱ类Ⅰ类+Ⅲ类Ⅰ类+Ⅳ类Ⅱ类+Ⅲ类Ⅱ类+Ⅳ类Ⅲ类+Ⅳ类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。不合理应用抗菌药物的后果耐药菌株增多不良反应增多二重感染发生的机会增多浪费并增加经济负担贻误正确治疗协同作用的机制两者的作用的机制相同但作用环节不同磺胺药物与甲氧苄啶：分别

5、抑制二氢叶酸合成酶和还原酶美西林与其他内酰胺类药物：分别作用于青霉素结合蛋白2、3协同作用的机制两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用细胞壁渗透性发生改变：β内酰胺类药物与氨基苷类细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。联合应用酶抑制剂：β内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁抑制不同的耐药菌群：抗结核药物协同作用的影响因素理化作用药物血清蛋白结合点竞争和置换在组织和受体部位发生竞争代谢途径联合药物具备的条件1.抗菌谱尽可能广2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为高度耐药3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用4.相似的药代动力学特性联

6、合应用的适用证病因未查明的严重感染基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗选择药物的抗菌谱宜广根据病原检查和药物敏感试验结果调整联合应用的适应证单一抗菌药物不能控制的严重感染感染性心内膜炎发生于免疫缺陷者的严重感染发生于粒细胞减少者的严重感染联合应用的适应证单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染肠穿孔所致的腹膜炎胸腹部严重创伤后感染需氧菌和厌氧菌的混合感染联合应用的适应证较长期用药细菌有可能产生耐药者结核病慢性尿路感染慢性骨髓炎联合应用的适应证使毒性较大的药物剂量相应减少AMB+5-FU心内膜炎中枢感染可能有效的抗菌药物联合草绿色链球菌青霉

7、素+链霉素（或庆大霉素）可能有效的抗菌药物联合肠球菌属氨苄西林+庆大霉素万古霉素+链霉素（或庆大霉素）用于心内膜炎或血流感染者可能有效的抗菌药物联合金黄色葡萄球菌氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素β内酰胺类药物+β内酰胺酶抑制剂万古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）可能有效的抗菌药物联合李斯特菌属氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素青霉素过敏者可选用SMZ/TMP可能有效的抗菌药物联合结核分枝杆菌INH+RFP+PZA、EMBINH+SM+PZA、EMB可能有效的抗菌药物联合布鲁菌属四环