抗菌药物应用原则与技巧

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1、抗菌药物应用原则与技巧山东省立医院薛立福原则：技巧：1)  杀菌力是用药首要条件2)  安全性3)  价格低廉4)  使用方便5) 不滥用6)注意相互作用1)PK/PD实用性时间依赖性药物浓度依赖性药物2) 靶位浓度在治疗中的意义全身用药后感染部位浓度局部用药意义细胞内病原体治疗3)降级疗法4)细菌耐药与对策机理对策MPC新概念5)经验用药病原诊断在治疗中的实际意义菌群分布及选药技巧依从性抗菌药物是近年来临床应用最广泛、进展最快的药物，WHO调查17个国家发现有30%以上住院患者用过抗感染药物。我国应用率占30%—60%—80%，所用金额占各种药物之首。而50年代，抗菌药物只有四素（青、链、

2、红、氯）现在抗菌药物有200余种，各种剂型、不同名称，已达数百种，令人眼花缭乱。滥用结果使耐药菌丛出不穷，人们再发明新的抗生素，新耐药菌又出现，真是“道高一尺魔高一丈”。研究一种新药需十几年，而耐药产生仅数月或几年，我们已经面临着后抗生素时代，专家预言：近10年不会有许多新抗菌素问世，我们面临着实际问题是：如何合理珍惜使用这些武器维护其强有力的杀伤力，为人类造福。应用原则一、药物杀伤力是控制感染最重要因素（疗效）致病菌对不同药物敏感性不同，判断杀菌力的客观指标是最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）MIC50：试验中50%受试菌被抑制MIC90：试验中90%受试菌被抑制MBC:试验

3、中活菌减少99%以上如何分析试验结果：高敏（S）常规用药时达到平均血浓度超过对细菌MIC五倍以上中敏（I）常规用药时达到平均血浓度相当于或略高于细菌MIC耐药（R）常规用药时达到平均血浓度低于细菌MIC或产生灭活酶一、安全性（低毒）在考虑抗菌药物疗效同时应想到不良反应我国残疾人有0.5亿，1/3为听力残疾，其中60%与药物有关我国药物不良反应（AdrerseDrugReactionADR）监测中心报告1833例药源性疾病死亡率1.6%，其中抗菌药物引起占首位，225例药源性疾病死亡有抗菌药物引起者占43.1%抗结核药占33%，氨基糖甙类占20.6%，还有致畸、肝肾功能损伤等。ADR分为：A类

4、：量变性异常（正常剂量下）B类：质变性异常（与剂量药理无关）内酰胺类：A类青霉素→N系统一代头胞→肾B类：休克氨基糖苷类：A类肾耳大环类：A类肠胃肝耳（老年肾功不良偶发耳聋）喹诺酮类:A类消化道神经系统关节B类光敏一、价低（价廉）青霉素400万2.2元哌拉西林2G6.8元氯唑西林1G21元环丙沙星02（支）16.5元氧氟沙星0.2G（片）0.3元氧氟沙星0.2G18元红霉素针0.25G1.4元庆大霉素针8万0.3元四、使用方便口服肌注决定于生物利用度，半衰期静脉五、指征明确非细菌感染不用（不是对症药，不是抗病毒药）癌性热、胶原病、过敏、病毒感染不用六、注意药物相互作用两种药物同时用时，可直接

5、理化作用、蛋白结合点的竞争和置换或药物代谢酶的诱导，使其中一种药物受到干扰产生毒性或疗效改变。如：氨基糖甙类和第一代头孢菌素单独应用时，可产生一定肾毒性，合用时毒性加剧，二者与强利尿剂呋喃苯胺酸合用更严重。氨基糖苷类与利尿酸或呋喃苯胺酸合用→耳毒性喹诺酮类与利福平→拮抗喹诺酮类与氨茶碱→氨茶碱药物浓度↑：环丙沙星+氨茶碱→氨茶碱血药浓度上升50%用药技巧一、熟知每种药物的药代动力学（PK）和药效动力学（PD）抗菌药物与其他药物不同，他的靶位不是人体器官而是致病菌，感染器官是药物与细菌斗争的战场，因此明了药物—人体—致病菌之间的相互关系是合理应用抗生素的前提。吸收分布代谢排泄不良反应感染吞噬免

6、疫耐药抗菌作用抗菌药物致病菌抗体PK是机体对药物的作用：药物吸收、分布、代谢、排泄PD是药物对机体的作用：剂量与药效的关系、药物对疾病的疗效PAE（抗生素后效应）：细菌在抗生素作用后复苏的时间，抗菌药物与细菌短暂接触，药物清除后细菌生长仍然受到抑制的时间是药效学重要参数，抑制细菌蛋白合成的抗菌药PAE显著（氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、利福平）β-内酰胺类中除碳青霉烯类有PAE其他药无或很短。PCAE（抗菌后促白细胞效应）：细菌与抗菌药物接触后菌体变形，易被吞噬细胞识别，促进吞噬细胞趋化和释放溶菌体酶等杀菌物质。SME（亚MIC效应）：抗菌药降至MIC以下，细菌仍被抑制，如氨基糖

7、苷类对葡萄球菌和G-杆菌SME达1-3h或更长，大环内酯及喹诺酮类也有SME。根据PK/PD国外学者将杀菌作用分为浓度依赖性与时间依赖性药物。浓度依赖性药物特点：（1）抑菌活性随着抗菌药物浓度升高而增强，当药物峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC8-10倍时，抑菌活性最强。（2）有效显著的PAE（3）血药浓度低于MIC（sub-MIC）时对致病菌仍有一定的抑菌作用。时间依赖性抗菌药物特点：（1）当药物浓度超过致