颅内感染与万古霉素的应用

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1、颅内感染与经验治疗探讨——万古霉素在神经外科的安全应用青岛市立医院神经外科孙淼1颅内非特异性感染？2颅内特异性感染？3颅内寄生虫感染？颅内感染性疾病？颅内非特异性感染（化脓性感染）的致病菌脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等其中神经外科术后感染病源菌葡萄球菌占到病源菌的75%葡萄球菌IntensiveCareMedicine,20(Suppl):S23-S29院内感染耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)分离率汪复：《中华内科杂志》1999年11月耐甲氧西林葡萄球菌70.7%什么是MRSA，MRSE，MSSA?MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRS

2、E：耐甲氧西林表皮葡萄球菌*资料来源：《实用抗菌药物学》，第二版，1998*耐甲氧西林葡萄球菌的含义：对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药MRSA/MRSE检出率低的原因前期抗生素的使用样本采集和送检时间培养条件培养温度35℃培养基+4%的NaCl培养时间：MRCNS（24-48小时）实验室检测条件（药敏判断标准，经常修改，标准操作方法）MRSA/MRSE感染率越来越高资料：中华医学杂志，1992;8:465天津医药，1989;12:738中华传染病杂志，1994;3:149

3、.协和医院细菌室，中华医学杂志，2001，1。47%24%5%79.6%81.82%0%50%100%北京协和医院(1994)同济医大附属协和医院(1992)上海(1985)上海(1978)(10/200)天津(1988)(30/125)(113/142)(55/117)84%(650/774)中国细菌耐药监测(1999)为什么MRSA/MRSE感染比率会逐年升高感染性疾病病原菌的变迁革兰阳性球菌感染增加细菌耐药率升高：MRSA，MRSE，肠球菌属抗生素选择的压力，抗革兰阴性菌药物的压力过大侵入性治疗和人工假体的应用，革兰阳性菌易于侵入体内老年病人的增加李家泰，金

4、少鸿，汪复，张秀珍常用于治疗院内感染的抗生素亚胺培南（泰能）头孢哌酮-舒巴坦头孢他定（凯复定）头孢吡肟头孢曲松均不能有效覆盖G+中占相当比例的MRSA和MRSEMRSA/MRSE感染可能是致命的MRSA/MRSE感染：程度重、病程长、持续发热、伤后不愈合使用多种抗生素感染仍旧难以控制死亡率可高达34~50%Rubioetal,ClinicalInfectiousDiseases1995;21:1414-23NCCLS药敏指南“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药

5、，而不考虑其体外药敏结果”。100806040200万古霉素苯唑西林氨苄西林56.3阿莫西林克林霉素复方新诺明头孢唑啉头孢呋啐氧氟沙星环丙沙星青霉素阿米卡星亚胺培南7710095949494409593771000耐药%1075株MRSA对12种抗生素的耐药率资料来源：上海地区细菌耐药性监测汪复中国七年细菌耐药检测100806040200万古霉素苯唑西林氨苄西林27.5阿莫西林克林霉素复方新诺明头孢唑啉头孢呋啐氧氟沙星环丙沙星青霉素阿米卡星亚胺培南1510057552822755027191000耐药%资料来源：上海地区细菌耐药性监测汪复1659株MRSCoN*对

6、12种抗生素的耐药率中国七年细菌耐药检测耐药G+感染经验用药的参考因素病人因素：长期住院病人（>14天），老年病人,慢性疾病，ICU病人，烧伤病人用药因素：前期大量使用抗生素无效手术因素：静脉插管，导管引流，呼吸机通气,气管切开持续发热MRSA/MRSE感染危险因素感染(发烧)常规抗炎治疗革兰氏阳性菌感染的临床表现潜在真菌感染稳可信原发疾病的治疗如：抗肿瘤治疗升白细胞治疗抗真菌治疗经验性治疗美国传染病协会稳可信®－经验性治疗的优势（1）抓住治疗时机，迅速有效控制病情,挽救病人生命（2）降低病人长期用药的治疗费用。（3）避免超广普抗生素使用带来的菌群失调，真菌二重感

7、染。（4）降低外科植入人工材料的术后感染率，保证手术的成功。稳可信®－经验性治疗的安全性问题肾毒性耳毒性红人综合征过敏反应其他肾毒性万古霉素临床应用50年，国内应用也有10多年的经验多数耳毒性和肾毒性报告都是见于早期的纯度较低的万古霉素产品对报告的57例万古霉素肾毒性进行分析，发现多数是发生于药物刚上市的前6年中。这些患者中许多人原来就有肾功能障碍，或者在合并用其他肾毒性药物万古霉素治疗中肾毒性的确切发生率不明，用目前的高纯度产品治疗发生率比较低肾毒性是否与一定的万古霉素血清浓度有关，证据也不一致BailieGR;etal.Vancomycinototoxicit

8、yandn