颅脑术后颅内感染

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1、颅脑术后颅内感染的诊疗策略山东大学齐鲁医院神经外科江玉泉一、术后颅内感染的分类根据有无病原菌及不同可分为1.细菌性脑膜炎（Bacterialmeningitis）2.真菌性脑膜炎(Candidameningitis)3.无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎（Asepticmeningitis）二、术后颅内感染发生的危险因素1.手术持续时间(Durationofsurgery)有关手术持续时间对术后颅内感染有无影响亦存在争议，NNIS（NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem）的研究表明手术持续时间大于4小时

2、者术后感染率明显增高。2．急症手术(Emergencysurgery)NNIS及Korinek等的研究均表明急症手术较常规的术后感染率明显增高。3．术区污染(Dirtyorcontaminatedsurgery)4．颅脑手术史及早期的二次手术(PreviousneurosurgeryandEarlysubsequentoperation)5.脑脊液漏术后脑脊液漏是发生术后颅内感染的重要因素，VanAken等对一组经蝶垂体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明，7例术后颅内感染者6例有术后脑脊液鼻漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均12天左右，但有术后9年发

3、生的报道。6。刀口皮下积液三、术前及术中预防用药尽管有很多对照研究表明预防应用抗生素是有益的，但神经外科预防用药问题一直存在争议，有关的报道有以下几个方面1.万古霉素和奈替米星联合应用可使术后感染率降低到0、5%。2.术前应用1—2个剂量的头胞曲松可明显降低感染率。3．清洁、无置入物的可用头孢呋辛或头孢唑啉单剂1g.IV4．清洁-污染（经口鼻）头孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸或克林霉素单剂5．脑脊液分流手术可用万古霉素或利奈唑胺四细菌性脑膜炎与化学性脑膜炎的区别1、化学性脑膜炎⑴很少是累及窦的手术。⑵病人无化脓性引流伤口。⑶无明显红斑及压痛

4、。⑷多无昏迷。⑸无局部定位体征。⑹无癫痫发作。⑺体温低于３９.４度。⑻很少有脑脊液耳漏及鼻漏。（9）脑脊液WBC计数较低2.细菌性脑膜炎（1）累及窦的手术多见（2）病人可伴有化脓性引流伤口（3）可有明显红斑及压痛（4）可伴有昏迷及明显的局部定位体（5）体温可高达40度以上（6）发病前多有脑脊液漏史（7）脑脊液WBC计数可高达1000以上五、革兰氏阴性菌脑膜炎（Ｇram-negativebacillarymeningitisGNBM）1．常见的细菌：铜绿假单胞菌、克雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、阴沟肠杆菌及奇

5、异变形菌等。2.革兰氏阴性菌对临床使用的的多数抗菌药物耐药率在50%以上，除了对第三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆菌属、沙雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐药率也在27.21%-62.37%不等，缩短抗生素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌株的出现或获得。院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对酶抑制剂舒巴坦敏感。舒巴坦为一不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉维酸广，不仅对质粒介导的β-内酰胺酶有强的作用，且对染色体产生的诱导也产生一定作用。此外，同属细

6、菌间耐药率也有较大的差异，其耐药机理各不相同，因此正确鉴定细菌尤其重要。3.肠杆菌多和其他感染伴发（50%），对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏感。4．不动杆菌对阿米卡星及亚安培南敏感。5.铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙星敏感性较高，分别为79.60%、74.79%。对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋势，头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性不再独占优势。六、革兰氏阳性菌脑膜炎（Ｇram-positivebacillarymeningitisGPBM）革兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在术后颅内感染中占有重要的比例，尤其是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置管手术的

7、颅内感染，多数为革兰氏阳性菌感染，且有逐年增高的趋势常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌、产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,术后颅内感染多数为MSRA、MRSE或MRCNS，对万古霉素敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度耐药，少数菌株对万古霉素产生耐药，提示院内感染的抗菌药物治疗越来越困难。七、真菌性脑膜炎（Candidameningitis）颅脑术后真菌性脑膜炎虽并不常见，但却是非常严重的并发症，多数继发于细菌性脑膜炎，约占63%。文献报道平均于细菌性脑膜炎

8、后21.5天发病，表现为体温再次升高及精神状态下降脑脊液检查主要表现为蛋白升高及淋巴细胞增多。广谱抗生素的应用是继发真菌性脑膜炎的重要危