颅内感染诊疗策略

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1、颅内感染诊治策略重症医学科王奭骥颅内感染1、《实用抗感染治疗学》主审戴自英.主编汪复张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版.第三篇第一章P443-449.2、《临床抗生素学》主编肖永红.重庆出版社2004年10月第1版:P184.按照解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外/下脓肿按照病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫、原虫按照起病方式和病程分类：急性、亚急性、慢性颅内感染神经外科领域的颅内感染多由外伤和手术后引起。脑脊液细菌培养加药敏试验是诊断颅内感染菌种的必要检查；鞘内注射是有效的治疗方法。血脑屏障存在，使脑脊液中不能达到有效抗菌浓度；高额的治

2、疗费用，常使部分病人中止治疗。常见神经外科手术后颅内感染途径BeekD,DrakeJM,TunkelAR.NEnglJMed2010;362:146-154.腰大池引流术脑室腹腔分流术脑出血破入脑室，脑室外引流术神经外科颅内感染病因与危险因素病因发生率危险因素颅骨切除术0.8-1.5%1w,2w和2w后各1/3，危险因素为切口部位感染和手术过程超过4h脑脊液分流术4-17%手术1个月内，外科手术期间导管细菌定植，特别是手套破损脑室外引流管8%放置时间的长短，更换没有感染的导管腰椎外引流管5%管路脱落或者断裂以及其他部位感染脑外伤中-重度头外伤1.4%开放性颅

3、骨骨折2-11%脑脊液漏是脑膜炎的最重要的危险因素是细菌性脑膜炎复发的最常见病因成人细菌性脑膜炎危险因素NEJM,1993,328:21-8不同病原体引起的细菌性脑膜炎的病死率ThornórðardóttirA, ErlendsdóttirH,etal.ScandJInfectDis. 2014May;46(5):354-60.临床表现发热和意识水平下降是最常见的临床表现镇静、已经进行了外科手术或者合并其他的疾病等都可以掩盖医院性脑膜炎的诊断脑脊液分流后感染往往表现为一些非特异性症状，如低热或者全身乏力脑膜刺激征仅仅见于小于50%的患者分流术后远侧部感染如腹

4、膜炎或者菌血症“虚性脑膜炎”一些严重的全身感染如重症肺炎、伤寒、中毒性痢疾、脓毒血症、感染性休克等，可通过细菌内毒素透过血脑屏障损害脑细胞，造成脑水肿、颅压增高，产生与原发颅内感染表现相似的中毒性脑病，应注意鉴别。诊断脑脊液常规、生化检查及脑脊液培养是明确颅内感染诊断及精确治疗的有效手段。神经外科脑脊液细菌病原学周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌1995-2004上海地区脑脊液分离菌的分布李光辉等.中华医药感染学杂志,2

5、007,17:12782005-2007年CHINET脑脊液分离菌分布及变迁李光辉等.中华传染病学杂志,2009.金葡菌是神经外科手术后院内感染的主要致病菌CSF检验解读开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。WBC计数升高，一般在1000~5000个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于10000个/mm3）。嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。大约50%~60%的病人CSF中糖浓度

6、<40mg/dl；几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%~85%如何区分细菌或病毒感染CSF提示细菌性脑膜炎，细菌培养为阴性。细菌？病毒？一项422例鉴别分析研究CSF糖浓度＜34mg/dl，与血糖之比＜0.23，CSF蛋白浓度＞220mg/dl，白细胞计数＞2000个/mm3或中性粒细胞＞1180个/mm3时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有≥99%的可能。对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？颅内压升高的病人免疫低下艾滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后中枢

7、神经系统疾病史器质性损伤，中风或局部感染新近癫痫发作癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿视盘水肿提示存在颅内压升高意识不正常对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？没有前瞻性临床研究现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后的关系。细菌性脑膜炎是急症，一旦考虑是这种疾病，应尽早给予抗菌治疗。入院后超过6小时使用抗生素,急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加ProulxN,etal.QJMed.2005;98:291-298治疗原则：选择易透过血脑屏障的药物增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性蛋白结合率生理

8、pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液