肝内结石的外科治疗趋向ppt课件

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1、肝内胆管结石的外科治疗趋向1术后残余结石:一个尚未解决的难题全国调查4197例肝内结石，残石率高达30.36%肝内结石的治疗:肝胆外科一个极具挑战性的课题术后胆管炎发作:结石残留,复发,胆管狭窄未纠正,胆汁返流胆汁性肝硬化胆管癌2治疗原则◆去除病灶◆取尽结石◆通畅引流3影响手术疗效因素★术前诊断正确性★肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位,胆管有无解剖异常）★手术方式正确选择★术中应用超声、胆道镜协助取石4手术方式★胆管切开取石,T管引流术★胆肠吻合术★肝切除术术中超声引导下取石术中胆镜取石5胆管切开取石,T管引流术对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变取石过程

2、中全靠术者的经验，有一定的盲目性残石率为40%,应用术中超声,胆道镜,残石率为4.3%彭明浩.中华肝胆外科杂志,2003;9,719胆管切开取石,手术残石率为34.6%,辅助术后胆镜取石,残石率为0.5%李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,7296胆肠吻合术◆胆肠吻合术（biliary-entericanastomosis,BEA）治疗胆道疾病常用手术方式◆1888年Riedel成功施行第一例胆总管十二指肠侧侧吻合术◆Oddis括约肌切开成形术◆胆管空肠Roux-Y吻合术7◆上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时◆胆道外科常规手术和标志性手术◆BEA被广泛用于胆道损伤后胆道修复肝外胆管病变

3、切除后胆道重建胆道结石手术治疗4197例肝内结石，61%胆肠吻合术黄志强.中华外科杂志，1988；5138胆肠吻合术的缺点和并发症1.废用Oddis括约肌的生理功能★调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈★维持正常胆道压力★防止肠内容物返流★受神经和体液的双重调节★维持肝、胆、胰腺功能CJ使胆汁引流永久性改道废用Oddis括约肌92.BEA改变了肠道的解剖和生理功能Roux-Y吻合术横断空肠留置一段长约40~60cm胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响★Roux-Y肠袢的Ⅲ相蠕动↓★餐后蠕动↓★十二指肠蠕动不协调上腹部不适腹痛Blanc-LouvryIL.AmJGastroenterol,199

4、9;94:2501核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长103.CJ导致肠道菌群移位Roux-Y肠袢的蠕动减弱肠内容物潴留肠内容物返流细菌移位过度繁殖Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中均有细菌定植，术后1周的菌落为最多胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关ChuangJW.WorldJSurg,2001;25:1512114.返流性胆管炎不能完全防止胆管炎，发生率10~15%胆总管十二指肠吻合术↑胆肠Roux-Y吻合↓胆管狭窄未矫正吻合口狭窄Roux-Y肠袢蠕动↓细菌定植和过度生长肠内容物返流

5、应用广泛返流性胆管炎12抗返流措施①增加Roux-Y肠袢的长度40cm~60cm原始Roux-Y肠袢：25cm临床上常用的长度为40~60cm有人认为延长到100cm但仍不能消除返流引流袢过长的缺点影响消化和吸收肠内容物淤积严重细菌种类和数量↑13②人工乳头我们设计15cm引流袢加人工乳头未见返流人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能14③人工乳头间置空肠胆管吻合术④Y型肠袢半周端侧吻合短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能10~15cm内容物单向，抗返流155.癌变1003例良性胆道病变行BEA癌变5.5%十二指肠乳头切开成型术5.8%CBD十二指肠吻合术7.6

6、%肝门胆管空肠Roux-Y吻合术1.9%TocchiA.AnnSurg,2001;234:210返流随访132~218个月16BEA在治疗胆道结石的作用建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆道期望临床事实CJ并不能减少肝内残余结石率废用了Oddis括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生17T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响结果表明T管引流组术后残石率为20.3%胆镜取石后总的残石率为0.5%胆肠吻合组术后残石率为28.3%胆镜取石后总的残石率为16.7%术后胆管炎肝切除+胆肠吻合为22.0%肝切除+T管引流为8.2%放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行距离过长、成角术后无法

7、经窦道取石李绍强.中华肝胆外科杂志,2004;10,72918术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想“自动”流入肠道我们认为结石残留或复发吻合技术不良缝合材料选用不当炎症瘢痕吻合口狭窄Roux-Y肠袢增加术后胆道镜取石难度↑19胆肠吻合术的适应症★肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建★胆道损伤无法局部修补者★检查发现Oddis括约肌功能障碍者★肝内胆管结石必须