双侧肝内外胆管结石的外科治疗.pdf

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1、·558·中国实用外科杂志2009年7月第29卷第7期专家经验谈文章编号：1005-2208（2009）07-0558-02双侧肝内外胆管结石的外科治疗何振平，何宇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】肝内胆管结石；肝外胆管结石Keywordshepatolithiasis；extrahepaticbileductstone双侧(肝内弥漫型)肝内胆管结石且病程长者，多合并后短时间内偶有间断发热，予以输液好转，此后随访28年肝外胆管结石及显著扩张，常并发Oddi括约肌弛张型功能一直无明显症状。失

2、调、闭锁不全，通常需联合手术。手术包括萎缩的肝叶2008-09-03出现右上腹痛，寒颤发热，体温39℃，B超或段切除，肝门胆管狭窄切开整形，并加用胆总管横断、胆与磁共振胰胆管成像（MRCP）发现肝门部2.5cm×1.5cm大肠Roux-en-Y侧侧吻合术，但术后结石复发与再生发生率结石1枚，右肝内胆管扩张，呈僵硬聚集状，尾叶与右肝肿高，常并发吻合口结石梗阻及慢性复发性胆管炎发作常需大，门静脉直径1cm，脾稍大。肝功能：直接胆红素（DB）反复取石或反复手术，导致病人反复住院，远期疗效差，术7.5μ

3、mol/L，余项正常。血常规Hb97g/L。再次手术切开胆后5年内发生胆道脓毒症者达26.4%～43.2%［1］。虽为良性肠吻合口，取出在肝总管嵌顿的大结石1枚，肝门部狭窄疾病，但呈不能治愈的恶性病程，甚至并发胆汁性肝硬化、（直径0.5cm），予以剪开整形达1.8cm，术中胆道镜检查肝门静脉高压及肝胆管癌［2］。笔者通过2个病例的诊疗经内无结石，胆管下端略松弛，旷置的空肠袢距吻合口4cm处过，从术后无症状达28年及左右肝叶联合切除后4年肝门有粘连成角予以松解，行胆肠再吻合内置18号T管，术后胆管

4、狭窄结石复发的情况从正反两方面证明萎缩的肝叶恢复顺利，3周出院。段切除+保留左肝管横部、肝门部胆管整形、胆总管横断、例2.男，53岁。2004年3月因双侧肝胆管结石在我院胆管空肠大口侧侧Roux-en-Y吻合是双侧肝内外胆管结行左半肝切除、右后叶切除、胆囊切除、胆道探查取石、T管石症外科治疗的关键所在。引流术，术后恢复顺利。2008年4月始出现眼黄，偶有寒战，4d后黄疸消退，5d后又现眼黄，伴寒热、上腹不适，经输1病历简介液不见好转，黄疸持续2周于2008年11月住我院。查体：例1.女性，32岁

5、。自1965年始反复发作胆管炎，至皮肤巩膜中度黄染，彩超与MRCP示右肝内肝管结石、慢性1976年症状加重，寒颤高热，体温达41℃。3年后在当地医胆管炎、胆汁性肝硬化、肝门部疑有结石影、肝体积缩小、院行胆囊切除、胆管切开取石，术中发现肝内大量结石，置肝裂增宽、肝叶比例失调、尾叶显著增大，肝内胆管不规T管引流，术后3周T管拔除后，症状复发同前。则，增粗狭窄呈枯树枝样改变，少量腹水。肝功能：ALT941980-08-28转入我院时体温40℃，血压90/60mmHgU/L，AST83U/L，ALP50

6、9U/L，GGT441U/L，ALB40.1g/L，（1mmHg=0.133kPa），急性病容，WBC12×109/L，N0.85，诊TB329μmol/L，DB148.4μmol/L。WBC8.79×109/L，Hb为重症胆管炎。用抗生素及支持治疗10d后行手术治疗，117g/L，PLT8.0×109/L。2008-11-24行手术治疗，右前肝术中发现胆总管直径1.8cm，胆总管下端可通过14号尿管，叶大，尾叶明显增大，肝门胆管狭窄（直径0.5cm），肝门下肝门部狭窄0.5cm，左右肝内结石多

7、，左肝管囊性扩张，切肝总管结石1枚，2.5cm×1.5cm，胆总管下端松弛，肿大的除左外叶后，部分切除肝方叶，右肝管剪开1cm，左肝管从右肝前叶压肝门向后与尾叶肿大使肝门下方的肝总管向口部剪开左肝管直达肝镰状韧带，结扎肝中动脉。行左右前移位致相对狭窄、梗阻，予以肝胆管切开取石，右肝前叶肝管、肝总管、胆总管空肠侧侧吻合术。术后病理为左肝劈开，加右前肝管U管支撑，剪开肝总管，胆总管直达十二内胆管结石，左肝萎缩，有多数小脓肿形成。术后2个月指肠球部上缘，行大口胆肠Roux-en-Y侧侧吻合。出院随访中

8、。内，经T管行反复液压射流排石治疗，住院4个月出院。术2讨论作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，重双侧肝内外胆管结石症很常见，我科总结514例肝胆庆400038管结石中，双侧占204例（41.4%），多伴有肝门部胆管狭E-mail:digsurg@263.net中国实用外科杂志2009年7月第29卷第7期·559·窄，如肝总管狭窄的发生，主要源于Oddi括约肌松弛及闭例1的最佳效果也被后续的国内相关报告所证明。贺锁不全所致的十二指肠液反流所致的继发性硬化性胆管亚东等［4］报告15例