腹腔镜手术与肿瘤转移的研究进展.doc

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1、腹腔镜手术与肿瘤转移的研究进展【摘要】　　腹腔镜手术具有患者创伤小，术后疼痛轻，康复快，住院时间短等优点，但手术过程中ＣＯ２气腹对腹腔巨噬细胞、自然杀伤（ＮＫ）细胞、Ｔ淋巴细胞活性的抑制作用明显强于开腹手术。术中ＣＯ２气腹是否促进恶性肿瘤转移一直是微创领域研究的焦点，现将腹腔镜手术与肿瘤转移相关因素的研究作一综述。【关键词】腹腔镜术　二氧化碳气腹　免疫活性　肿瘤转移　　目前多数研究表明，腹腔镜手术切口小，比传统开腹手术能更好的保留系统免疫功能，但在腹腔镜手术中ＣＯ２气腹却可显著抑制腹腔内局部巨噬细胞系统等介导细胞免疫。近年对恶性肿

2、瘤可否作为腹腔镜手术适应证的争议越来越多。许多学者认为，腹腔镜手术的近期优点不是用微创方法治疗恶性肿瘤的理由，最终决定腹腔镜手术是否适合治疗恶性肿瘤的是远期生存率和复发率。临床上也有不少腹腔恶性肿瘤行腹腔镜手术后肿瘤细胞扩散及穿刺孔肿瘤转移的报道，ＣＯ２气腹是否促进恶性肿瘤种植和转移已成为目前研究的焦点，现对腹腔镜用于诊治恶性肿瘤的可行性与安全性作一综述。　　1腹腔镜手术对腹腔局部细胞免疫的影响　　腹腔镜手术需形成气腹，研究表明［１］，腹腔镜手术中ＣＯ２气腹对腹腔内局部巨噬细胞、ＮＫ细胞、Ｔ淋巴细胞活性均有抑制作用，且明显强于开腹

3、手术。　　１.１巨噬细胞在对抗腹腔感染、清除瘤细胞等免疫应答过程中必不可少　　Chekan等［２］以雄鼠模型研究了腹腔镜对巨噬细胞吞噬功能的影响。实验分为ＣＯ２气腹、氦（Ｈe）气腹腹腔镜手术组，开腹手术组和只予以麻醉的对照组，术后立即皮下及腹腔注射亚致死量的李斯特单核细胞源性菌（listeriamonocytogenes,LM）。术后第３天ＣＯ２气腹组脾脏、肝脏的细菌数量显著高于He组、开腹组及对照组；术后第５天各组细菌数无显著差异，提示由于ＣＯ２气腹腹腔巨噬细胞的吞噬能力明显下降，且此抑制效应至少可持续５d。近年Kos等［３］研

4、究了不同的pH值环境下巨噬细胞分泌能力的改变。将从Ｒ２鼠和ＮＲ８３８３鼠来源的两种巨噬细胞株在设定pH为７.４、６.５、５.５在３种气体１００％ＣＯ２、５％ＣＯ２及空气中分９组均孵育２h，发现胞内pH值平行变化。ＮＲ８３８３鼠的巨噬细胞株在胞外pH６.３的１００％ＣＯ２中分泌ＩＬ６显著降低，但pH降到５.５时，３种气体中的两株细胞分泌ＩＬ６都显著降低。推测ＣＯ２气腹使胞外pH下降是影响巨噬细胞分泌能力的一项潜在因素，与West等［４］的结果相同。Novitsky等［５］以猪为动物模型，分为开腹组、手助腹腔镜组、常规腹腔镜组进行

5、肾切除手术，术后在多个时间点灌洗腹腔，收集腹腔液的巨噬细胞，在体外用ＬＰＳ刺激后，发现开腹组ＩＬ６、ＴＮＦα的浓度显著大于其他两组，也表明腹腔镜手术中ＣＯ２气腹显著抑制了巨噬细胞的分泌能力。6　　１.２对ＮＫ细胞的影响　　Takeuchi等［６］，在开腹、ＣＯ２气腹腹腔镜手术及无气腹腹腔镜下大鼠盲肠切除术后ＮＫ细胞活性的改变，发现术后２４h、９６h时ＣＯ２气腹组及开腹组脾脏ＮＫ细胞活性均降低，无显著差异,而无气腹腹腔镜组和对照组ＮＫ细胞活性无明显损害，提示无气腹腹腔镜组能更好的保留ＮＫ细胞的活性，而ＣＯ２气腹下腹腔镜手术抑制效

6、应明显。　　１.３对Ｔ淋巴细胞的影响　　腹腔镜手术后，患者腹腔液的辅助Ｔ淋巴细胞及抑制Ｔ淋巴细胞数量都降低，Ｔh１／Ｔh２细胞比例失衡。Neuhaus等［７］的一项前瞻性随机临床实验，比较了ＣＯ２气腹与He气腹对腹腔巨噬细胞功能的影响，结果表明，ＣＯ２气腹能更好的保留巨噬细胞的吞噬功能，与该研究者以往的动物实验结果相反。原因可能是物种生物学行为不同，从动物实验结果推论到人体需要格外谨慎。麻醉可能也是造成差异的因素之一。　　２腹腔镜手术影响局部免疫系统的相关机制腹腔镜手术抑制腹腔局部免疫功能的机制可能有：（１）腹膜是腹腔局部免疫的一

7、部分，其结构改变可引起局部免疫功能受损，气腹导致腹膜间皮细胞间隙扩大，基底膜暴露，细菌更容易入侵，肿瘤细胞更容易粘附［８］；（２）气体影响巨噬细胞的功能，ＣＯ２气腹改变腹膜微环境，致使腹腔各种细胞内pH显著下降，使巨噬细胞吞噬肿瘤细胞及病原、分泌细胞因子能力下降［９］；（３）气腹引起的腹腔干燥，低温对局部免疫有抑制效应。腹腔内低温可致术后感染率升高、心脏射血分数升高、延长术后恢复，使腹腔局部免疫受损。还有研究发现［１０］，与潮湿的气体相比，干燥气体可导致腹膜超微结构更严重的改变，从而参与局部免疫功能抑制。但新近多项研究显示，ＣＯ２

8、气体在加温加湿后与常用低温干燥的ＣＯ２相比，在体腔湿度、手术时间、膀胱温度、麻醉药用量、疼痛程度等方面差异无显著，加湿加温ＣＯ２组中腹膜组织的巨噬细胞活性更高，提示ＣＯ２加湿加温对改善气腹引起的免疫功能抑制作用有限［１１］；（４）气腹造成腹内压升高