腹腔镜肿瘤术后肿瘤种植转移的研究进展.doc

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1、腹腔镜肿瘤术后肿瘤种植转移的研究进展【摘要】腹腔镜术后肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移的较高发病率使此项技术在肿瘤外科方面的推广受到质疑。目前研究认为，气腹介质ＣＯ２可能是促进肿瘤细胞生长与转移的主要原因，其机制涉及到多方面。现就ＣＯ２气腹影响肿瘤转移的相关因素及预防的研究进展作一综述。　　【关键词】肿瘤种植；肿瘤转移；腹腔镜；二氧化碳气腹；综述文献以腹腔镜为代表的微创外科是２１世纪外科的发展方向之一,它在肿瘤外科方面的运用也引起了广大外科医师的浓厚兴趣。但腹腔镜术后肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移(Portsitemetastasis,PSM)有较高的发病率，使此项技术在肿瘤外科方面的推广受到质疑

2、。目前针对此问题的研究取得了一些进展，但尚有较大争议,现综述如下。　　1腹腔镜手术后肿瘤种植转移的发病率　　据１998年Sochaeff等［１］的统计,有９0篇文献报道１９４例内窥镜手术后ＰＳＭ病例中１４１例为腹腔镜术后转移病例,其中108例为腹腔镜消化道手术,29例为腹腔镜妇科手术,4例为腹腔镜泌尿外科手术；另有23例为胸腔镜手术后转移。临床复发时间平均为6个月。Stocchi等［２］观察了2858例腹腔镜结肠癌切除术患者，发现仅20例发生PSM(0７％）。在妇产科方面,Canis等［３］对来自6个已存数据库和他们自己记录的l545例Ⅰ期卵巢癌病例进行回顾性分析，他们认为,肿瘤破裂

3、是一个独立且强力的预后因素,应该尽可能地避免,腹腔镜应谨慎选择。Nadeem等［４］对１９９１～2003年２５９３例进行了腹腔镜操作的妇科恶性肿瘤病例作了回顾性调查，结论是PSM的发病率为0.97%,并且他们认为，孤立的PSM是稀见事件,往往与腹腔广泛扩散有关,以往报道的高发病率与样本量太少及手术技巧有关。在动物实验方面,Ｖolz等［５］建立了裸鼠腹腔内间皮瘤模型后,腹腔内分别注入He、ＣＯ２、加热ＣＯ２，监测动物存活率。ＣＯ２气腹组大鼠存活率明显低于He组及加热ＣＯ２组,间接反应了ＣＯ２刺激肿瘤细胞生长高于Ｈe及加热ＣＯ２气体。Neuhaus等［６］用大鼠建立结肠腺癌模型,分别作Ｃ

4、Ｏ２、Ｎ２Ｏ、Ｈe、空气４种类型的气体气腹对比研究,腹腔镜术后PSM发生率He组最低,而ＣＯ２、Ｎ２Ｏ及空气对ＰＳＭ发生率的影响无统计学差异。所以,恶性肿瘤腹腔镜术后PSM的发病率现在很难估计,但腹腔扩散的风险似乎很高。恶性肿瘤的腹腔镜手术在技术上是可行的,但其疗效仍有争议,应进行一些前瞻性的随机临床对照实验。　　2腹腔镜手术影响肿瘤种植转移的相关因素　　目前认为，作为腹腔镜手术常用的气腹介质ＣＯ２可能是促进肿瘤细胞生长与转移的主要原因,其机制可能涉及以下几个方面。6　　21理化因素的影响　　研究表明,腹膜创伤与肿瘤在腹膜表面的生长有关。Ｖolz等［７］对Ｃ５７黑鼠行ＣＯ２气腹后1、

5、2、6、12、24、48、72、96h电镜观察与分析了肿瘤细胞在腹膜表面生长的形态,建立了ＣＯ２气腹促肿瘤生长与种植的病理依据，强调腹膜完整性被破坏是重要原因之一。尽管腹腔镜操作似乎创伤较小,但６mmHg的ＣＯ２气腹3０min即可导致小鼠的腹膜严重损伤,这种损伤促进了肿瘤细胞在腹膜基底层粘附。腹腔镜操作过程中气腹使腹壁过度紧张,可能增加炎症介质如ＴＮＦα等的释放，也可能促进肿瘤细胞的增殖。Volz等［7］在分析腹膜的超微结构后,指出ＣＯ２对腹膜间皮细胞的机械高压与化学损伤(酸中毒)致基底膜暴露,底层结缔组织剥脱,表面负电荷变性等使肿瘤细胞易于粘附生长与种植转移。Kuntz等［８］比较

6、了大鼠用不同气体（空气、笑气、He、ＣＯ２)，在不同压力腹腔镜皮下、腹腔内、血液pH值的变化,结果ＣＯ２组腹膜pＨ值由7３５降至６８１，血液pH由737降至７１７，腹腔内pH值由73５降至624,其它气体则影响甚微。他还认为，酸性环境可损害机体的局部防御机制,如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量的减少,其分泌的因子TNFα、ＩＬ6、ILl减少,腹膜的系膜细胞透明质酸、内毒素、GFα分泌增加,抑制了机体对肿瘤细胞的免疫反应,从而导致ＣＯ２气腹后肿瘤细胞生长加速。Ｊacobi等［９］在一组体外试管实验中证实充入的ＣＯ２改变了癌细胞的内外Ｈ＋浓度,pH值从75降到66,将需氧代谢转变为厌氧代谢从而处

7、于酸中毒状态,有利于激活与细胞有丝分裂相关酶,促肿瘤生长,细胞内NADH/NAD+比值不变,从而保护细胞免除氧自由基的破坏。吴步初等［１０］通过观察静脉推注５％ＮaHCO３的ＣＯ２气腹组、ＣＯ２气腹组及对照组带瘤Wister大鼠的肿瘤生长及穿刺点转移情况。结果静脉推注5％ＮaHCO３的ＣＯ２气腹组、ＣＯ２气腹组及对照组肿瘤的重量、体积和腹水体积有差异,但无统计学意义,穿刺点转移率无明显差异。他认为，ＣＯ２气腹影响肿瘤细胞生长和播散的机制复杂不能完全以ＣＯ２