腹腔镜CO2气腹对肿瘤种植转移影响的研究进展

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1、腹腔镜CO2气腹对肿瘤种植转移影响的研究进展【摘要】目的：腹腔镜在肿瘤手术中的应用已逐步开展，成为肿瘤外科研究的热点之一。CO2气腹促进肿瘤种植转移一直受到广泛关注，其机制涉及CO2气腹压力、局部微酸环境、机体免疫和肿瘤细胞粘附性能改变等多方面因素。现对近年腹腔镜CO2气腹对肿瘤种植转移影响的研究进展作一综述。【关键词】肿瘤种植；肿瘤转移；腹腔镜术；二氧化碳气腹；综述文献目前腹腔镜在肿瘤诊治中的应用已日益展开，如腹腔镜卵巢癌切除术、结直肠癌根治术、远端胃癌根治术、胰腺肿瘤切除术等。但腹腔镜术后发生肿瘤

2、腹腔扩散和穿刺点转移(portsitemetastasis,PSM)，使此项技术在肿瘤外科方面的推广受到质疑。有关腹腔镜CO2气腹对肿瘤种植转移的影响已成为争议的焦点。现将近年相关的研究进展作一综述。１腹腔镜术后肿瘤种植转移的发病概况肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移(portsitemetastasis,PSM)多发生在腹腔镜肿瘤术后3～9个月，最早发生在术后7d，典型体征是在原套管孔的一处或多处，扪及质硬、触痛的小结［１］。1978年Dobronted等首次报道了l例卵巢癌诊断性腹腔镜检查术后发生PSM

3、。1998年Schaeff等［２］统计有9０篇文献报道194例内窥镜手术后PSM病例中141例为腹腔镜术后转移，其中1０8例为腹腔镜消化道手术，29例为腹腔镜妇科手术，4例为腹腔镜泌尿外科手术；另有23例为胸腔镜手术后转移。临床复发时间平均为6个月。文献报道［３］不同性质肿瘤的PSM发生率有较大差别，结肠癌的腹腔镜手术戳孔复发率约为%，与开腹手术的％~%相近；而胆囊癌的戳孔复发率却高达15%左右。早期报道腹腔镜术后PSM发生率较高，1997年Larach等［４］对344例结直肠腺癌患者进行了一项前瞻性

4、随机对照研究，随访5年，在腹腔镜组172例中发现1例PSM，发生率仅为%；XX年Stocchi等［５］总结58例腹腔镜结肠癌切除术患者，发现仅2０例发生PSM(0．7％)。随着腹腔镜在肿瘤诊治中的应用，PSM的发病率发生了改变。以往报道的高发病率与样本量太少及手术技巧有关，而对PSM发生机制及预防措施认识的提高是PSM降低的重要原因。２CO2气腹对肿瘤种植转移的影响机制目前有关CO2气腹对肿瘤种植转移影响的研究大部分是通过体外或体内的动物实验进行，其主要影响机制包括气腹机械压力、局部微酸环境、机体免疫

5、力和肿瘤细胞生物学特性的改变等方面。２1CO2气腹机械压力的影响CO2气腹建成后，肿瘤细胞有可能在气压和气流的驱动下发生腹腔内播散。Wittich等［６］将CO2气腹分为１５、４、0mmHg个压力组，建立气腹后注射入肿瘤细胞并维持气腹60min，11d后处死动物检测，结果显示,１５mmHg组肿瘤的发生率明显高于4mmHg组和0mmHg组(P=),得出的结论是高压力CO2气腹利于肿瘤生长，建议在腹腔镜肿瘤外科手术中应用低气腹压力。Volz等［７］在分析腹膜的超微结构后,指出CO2对腹膜间皮细胞的机械高

6、压导致基底膜暴露,底层结缔组织剥脱，表面负电荷变性等使瘤细胞易于粘附生长与种植转移。CO2气腹压力增高还会影响腹腔组织、脏器的血流分配，影响肿瘤生长。Yavuz等［８］在对猪的一组实验中发现，５、10mmHgCO2气腹组的腹膜血流量是0mmHg组的3倍，他们认为，高CO2气腹压力促使血流增加而利于肿瘤细胞在局部腹膜聚集、种植。Ishida等［９］建立不同压力及不同持续时间的BALB/c系小鼠气腹模型，经门静脉接种含有放射性标记的大鼠结肠癌细胞，操作后处死动物并根据放射性检测结果比较对肝转移的影响，结果

7、表明，增加气腹压力比延长时间更易促进肿瘤的肝转移；他们认为CO2气腹机械压力导致肝脏血流减少，降低了肿瘤的冲刷能力，增加了肿瘤细胞在肝脏的聚集，导致肿瘤转移增加。２2CO2气腹导致局部微酸环境的影响CO2气体的水溶性很高，人工气腹中CO2气体与水结合反应会产生大量的H＋，导致腹腔局部呈现微酸性环境。Volz等［１０］通过穿刺针研究不同气腹裸鼠腹膜表面pH值变化与腹膜间皮细胞结构的改变,发现CO2对腹膜微环境可发生严重干扰，如酸中毒等,降低压力与更换其他气体可消除这些不利影响。Jacobi等［１１］在

8、一组体外试管实验中证实，充入CO2改变了癌细胞的内外H＋浓度,pH值从降到,将需氧代谢转变为厌氧代谢从而处于酸中毒状态,有利于激活细胞有丝分裂相关酶,促肿瘤生长,细胞内NADH/NAD+比值不变,从而保护细胞免受氧自由基的破坏。Kuntz等［１２］比较了不同气体(空气、笑气、氦气、CO2)不同压力腹腔镜大鼠皮下、腹腔内、血液pH值的变化,结果表明，CO2对皮下、腹腔内pH影响较大,其他气体则影响甚微,并认为低pH是CO2促肿瘤生长与种植的原因之一。为此，