腹腔镜co2气腹对机体的影响及免气腹的应用前景

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1、腹腔镜CO2气腹对机体的影响及免气腹的应用前景李崇珍，李忻琳，吴秀芬【关键词】二氧化碳；气腹；腹腔镜；免气腹　　腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等微创治疗的优点，因而，越来越受到广大患者的青睐，但腹腔镜手术过程中需要充入CO2来建立气腹，近年来CO2气腹对机体的影响已引起众多学者的重视［1］。免气腹腹腔镜是将传统开放手术与腹腔镜技术相结合，其适应证可进一步拓宽且更加安全。现将腹腔镜CO2气腹对机体的影响及免气腹的应用前景进行综述如下。　　1CO2气腹对机体的影响　　腹腔镜手术CO2气腹对呼吸及循环系统影响较大，引起其它系统的常见并发症及不良生理学反应有

2、心跳骤停、皮下气肿、肝脏代谢和肾脏功能的影响等［2，3］。　　1.1CO2气腹对呼吸系统功能的影响王琛等报道［4］，在实施腹腔镜胆囊切除术（LC）中，由于腹腔内充入一定压力的CO2可使膈肌上升，肺底部肺段受压，呼吸系统的顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。尤其是肥胖病人术前胸廓运动受阻，横膈提升，双肺因脂肪而顺应性下降，呼吸做功增加，耗氧量增多等，加上术中建立气腹，进一步增加腹内压，膈肌上抬明显，造成功能残气量明显下降，导致患者出现通气—灌注失衡，甚至带来严重的不良后果［5］。谷阔等［6］报道呼吸功能不全的患者则应慎行

3、腹腔镜手术，因呼吸功能不全的患者腹腔镜手术中建立CO2气腹后，肺顺应性降低，潮气量减少，同时易产生高碳酸血症和CO2潴留。　　1.2CO2气腹对循环系统功能的影响这主要与腹腔内压力（IAP）升高影响静脉回流从而影响回心血流（前负荷）以及高碳酸血症引起交感兴奋儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管加压素释放导致血管张力（后负荷）增加有关。主要表现为心输出量、心率、动脉血压等指标的变化。经分析，回心血量与IAP的关系可能是一种双向关系，即低IAP时（如IAP≤2.7kPa时）阻碍腹腔内脏器和下腔静脉的回流使前负荷降低。相同IAP对心脏前负荷的影响还与机体自身血容量

4、状态有关［7］。　　1.3CO2气腹易发生皮下气肿可为腹腔镜手术早期，Trocar多次退出腹腔，Trocar偏离首次穿刺通道致腹腔处有侧孔，腹腔内气体移入皮下所致［8，9］。　　1.4CO2气腹对心脏的影响文献报道［10～12］，腹腔镜手术CO2气腹致心脏骤停，术前患者既往史中无心肺疾病史，检查心肺皆无异常，在持续硬膜外麻醉下行LC和腹腔镜下鞘内子宫切除术中，患者突然出现心率减慢、血压下降、瞬间心脏骤停，经紧急解除气腹、停止手术、胸外按压、正压给氧等处理后心肺复苏。原因分析：①迷走神经过度兴奋，人工气腹过高，腹膜牵拉，CO2刺激反射性引起迷走神经兴奋，过度的迷走神经

5、兴奋可抑制窦房结，降低脉搏及血压；此外，硬膜外麻醉阻滞不全，术前紧张等可提高迷走神经的兴奋性，高碳酸血症时心肌对迷走神经的反应性增强，易引起心脏骤停。②血液动力学的变化。硬膜外麻醉时外周血管扩张，充气后腹内压增加，膈肌抬高，均可降低回心血量，减少心输出量。　　1.5CO2气腹对肝脏代谢的影响Griaudo等［13］对43例LC和20例无气腹状态下患者血清转氨酶（ALT和AST）进行检测，结果无气腹下LC患者术后血清中ALT和AST的水平明显低于LC患者。其病理学机理可能是IAP急剧升高压迫腹内脏器和血管，使血液回流受阻，同时CO2气腹引起的高碳酸血症亦可以引起肠系膜

6、血管收缩，使肝血流量减少。肝血流灌注不足是影响肝功能的直接原因。由于肝脏缺血缺氧，使肝细胞内ATP合成下降，引起各种离子出入细胞内外，导致细胞生物膜、细胞骨架及线粒体功能障碍，造成肝细胞损害。另外，手术结束时突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注，出现一过性充血，在纠正缺血缺氧的同时，亦会产生缺氧—再灌注损伤，不可避免地引起活性氧增多，使磷脂、蛋白质、核酸等过度氧化损伤，进一步造成肝细胞损伤，甚至坏死。　　1.6CO2气腹对肾脏功能的影响CO2气腹条件下对肾脏功能的影响主要表现在对尿量(UO)、肌酐清除率（Ccr）、肾小球滤过率（GRF）、及血肌酐（Scr）、BUN

7、的影响。CO2气腹的直接后果是引起IAP升高，可导致肾脏尿排出量减少。这已在动物实验和临床中得以证实，而且气腹压越高，UO下降就越明显［14］。CO2气腹还影响肾脏中的激素水平，Hazebroek等［15］通过研究发现在LS肾切除术中抗利尿激素（ADH）水平在CO2气腹及放气后30min内较充气前显著升调。　　2免气腹在腹腔镜手术中的应用现状及前景　　2.1免气腹在腹腔镜手术中的应用现状周国洋等［16］报道，免气腹用腹腔镜器械进行微创外科手术，其特点是：①手术切口长5～8cm，以完整取出手术标本为原则，切口与普通腹腔镜泌尿手术相同，仅需另作一穿刺孔，甚至可不作穿