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1、医师进修杂志年4月第卷2第4期·综述与讲座·腹腔镜肿瘤切除术后的穿刺孔转移探讨第二军医大学长海医院普外科(上海市42程千里王磊华积德。〔7}自从年第例腹腔镜胆囊切除术此起了主要作用,,之p。,,(phLC)成功以后腹腔l尽管如此大部分学者都认为对于腹腔镜肿瘤~。,。镜已普遍应用于胆囊切除术中近年来又新发展切除术后的穿刺孔种植转移尚有许多未知因素其、了内镜下超声无气腹,:腹腔镜及微型腔镜手术等新发生机理尚不明确大致有以下几种可能。、、.技术不仅保留了腹腔镜手术具有的微创:恢复快11直接种植转移最可能的机理被认为是由被痛苦小、对全身免疫系统的干扰较少及术后粘连发污染的仪器携带而造成肿瘤细胞直接
2、种植在未被保,,,,。[89’o]ue〔15生少等优点外又克服了其本身存在的一些缺陷使护的组织中肠dl等川研究了个腹腔,。,之应用范围更广泛操作更为安全有效然而在处,,镜胆囊切除术后的病例其中4例打开胆囊1例,理恶性肿瘤的过程中却出现了穿刺孔种植转移这,打开胆管发现间皮细胞和粘膜细胞都能够滤过套,一术后并发症本文就近年有关穿刺孔种植转移方,针他们还发现15例中有6例的操作仪器中有癌细。面的文献作一综述。胞存在但抽样调查却观察到穿刺孔的转移较为多1胃肠肿瘤切除的穿刺孔种植问题,。见其它位置的转移灶则相对较少这说明除操作,自从1987年以来已发现有超过100例的穿刺,仪器携带外一定还有其它原因
3、使瘤细胞更多地停。孔转移病例川这个术后并发症的发现无疑是对。留在穿刺孔处。腹腔镜肿瘤治疗安全性的挑战然而对其发生机理.12气腹对肿瘤转移的影响开腹手术和腹腔镜。还没有一个共同的认识,手术的基本不同点在于气腹而开放性手术和腹腔对开腹手术或腹腔镜手术腹壁创口种植转移的口。镜手术发生腹壁创处的癌肿转移率是不同的,。确切发生率目前尚无准确统计但有文献报道结ate[’2〕Mhw等对小鼠乳腺肿瘤模式的研究结果对比直肠癌开腹术的切口复发率一般认为不到l%z[];。见表1而结肠癌的腹腔镜手术的穿刺孔复发率约为2%一n=表l肿瘤裂伤1周后创口转移比较(12),。4〕4%s[,为开腹手术的3倍据美国结直肠外科
4、医内镜手术开腹手术尸师协会对504例腹腔镜结肠癌手术的统计结果分析肉眼观转移015表明随访1年以上的480例患者中有5例复发.镜检转移200033l(1%户〕;对133例肿瘤患者诊断或治疗性的腹,这种差异的产生是否与气腹有关呢?在腹腔镜腔镜操作后的分析结果表明胆管或胆囊癌的穿刺,,..,,手术时腹腔成了一个密闭的高压的容器其中有一孔复发率为67%而结直肠癌则为18%都比开,。股连续不断的气流从一个套针流人另一个套针流腹手术要高困。,,出在长时间的手术操作过程中气流有可能使脱有一些学者认为这种所谓的复发率的增高只,,落的癌细胞种植于气体出口处有的学者称之为喷不过是医生操作技术优劣的结果因为有
5、报道的穿。,【`3]。雾效应令人不太满意的是有关这方面的几个刺孔复发率的差异过大一项英国的研究表明从小,。「’3〕;研究结果却是相反的例如whelan等在加压于5%到大于20%不等而来自格拉斯哥的报道则,。的C(选气腹中注射黑色素瘤细胞在腹腔内却没有为0到21%单纯由某种技术的固有缺陷来解释。,。再找到而Knolmayer等[’“〕却报道过在不同的腹这种差异显然是不合适的另一种相似的情况似乎,,。证实了这一观点iFelding等统计了不同医生的小内C(毛气压下从流出的气体中寻找到腹膜细胞,肠吻合术的情况发口,,现术后吻合矮的发生率从另外在没有高压力的胸腔镜手术后也曾观察到穿.,。,05%至
6、30%不等然而我们不能说小肠吻合术是刺孔复发因此气腹对肿瘤细胞在穿刺孔处种植,。产生如此大差异的主要原因操作者的个体差异在的重要性还有待考查医师进修杂志年4月第22卷第4期.论,可能由众多因素所造成,血掠性转移另有一个有关的假设为血源性诸如外科手术的技巧与:,转移在腹壁套针穿人处由于局部的创伤而形成、。操作细节肿瘤的生物学特性及局部的环境等等。,,,血栓腹腔镜手术过程中门脉血流量减少了无疑腹腔镜手术使得恶性肿瘤的转移发生率增高,,30%这可能由于腹内高压使得血栓脱落淋巴管和因此它只能用于对肿瘤做诊断和分期的检查或对低,静脉间建立了直接通路肿瘤细胞便可沿此通路转。,度恶性肿瘤的处理而治疗应用
7、的肿瘤切除术特。,移到穿刺孔处囚但是这个假设不能解释腹壁创,。别是结肠癌手术则应十分谨慎口处的转移为什么在开腹手术和腹腔镜手术间会有2预防,.不同的发生率为什么有1%的癌细胞能够进人血21术前检查要对肿瘤的分期及范围进行较为.。循环而仅01%能够形成转移sj[还有一种可能,,准确的判断掌握尽可能多的术前资料必须重视术,,,性即血管钳夹得过松特巴管的血管钳,。别是夹淋前检查并严格掌握手术适应症,.如果过松很有可能有更多的肿
