腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的研究进展

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1、腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的研究进展【关键词】腹腔镜；肿瘤　　腹腔镜是传统手术与现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物，也是现代最先进科学技术与现代医学结合的产物。腹腔镜手术最突出优点是：创口小、干扰少、痛苦少；无血或少血操作；时间短、效果好、恢复快；对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小［1］。1989年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河，此后腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术在全世界范围内广泛开展，目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、盆腹腔广泛粘连不宜作腹腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌根治术等已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式［2］，它是外科手

2、术的一场“革命”，正在逐步地被医生和患者认可。腹腔镜下行恶性肿瘤手术可能出现的穿刺点(或切口)转移率和腹腔播散率高于开腹术，这种不良结果导致人们对腹腔镜恶性肿瘤手术存在争议［3～６］。部分研究表明CO2气腹是导致不良后果的原因，而部分研究得到相反的结果。因此，对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗后患者预后的评价，是国内外学者关注的焦点，也是阻碍腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中应用的关键。腹腔镜手术治疗早期妇科恶性肿瘤具有潜在的临床价值。由于腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的开展时间较短，国内缺乏大样本的临床资料，需要进行一系列前瞻性对照研究，如生存率、复发率等疗效随访指标的分析，才能取得更客观的

3、临床评价。　　1临床研究现状　　1.1腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围　　1.1.1宫颈癌淋巴转移是宫颈癌重要的转移途径，甚至是晚期肿瘤的标志及不良预后的因素之一，通常需要实施系统或广泛性淋巴结清扫加以确认。早在1991年，Querleu等［7］报道了39例宫颈癌行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，平均切除淋巴结15.7(13～18)个。随后国内外学者相继作了相关报道，Spirtos等［8］报道73例子宫颈癌Ⅰ期患者平均切除淋巴结34(19～68)个，与相同临床分期行剖腹手术的宫颈癌组的无显著性差异，但是清除淋巴结后能否改善预后尚难定论，且手术风险大、难度高。恶性肿瘤从原

4、发肿瘤转移至特定的淋巴结，第一级转移淋巴结即前哨淋巴结(sentinellymphnodes、SLN)、其后才是Ⅱ、Ⅲ级淋巴结，屏障越多，越有利于阻止其扩散和转移。因此，确认SLN对诊断和治疗具有非常重要的作用。对宫颈癌Ⅰa～Ⅱa期患者，宫颈局部注射蓝染料(bluedye)显示SLN的阳性率为79%，结合淋巴闪烁造影(lymphoscintigrap)技术，即99mTc标记探针使SLN显示阳性率提高至93%［9］。先在腹腔镜下切除SLN、行冷冻病理检查，结果若为阳性，可不再行淋巴结清扫术，而施行放射或化学治疗；结果若为阴性，淋巴结一般不“跳跃”转移，而保持“梯队淋巴结”(ec

5、helonnodes)状态，则无需再施行Ⅱ、Ⅲ级淋巴结清扫术，在腹腔镜下行根治性子宫切除即可［10，11］。Malur等［12］报道368例宫颈癌患者SLN假阴性率仅为0.8%(3/368例)。为预防可能出现的“跳跃式”转移，对微形态正常的SLN应采取连续切片和免疫组织化学检查。SLN是对根治性手术观念的革新，根据SLN检测结果决定手术的范围，可避免发生传统根治术的并发症，降低术后病率，缩小手术范围，减少对免疫系统的影响。SLN阴性预测值更高，对确定淋巴结无转移的诊断更准确。对国际妇产科联盟(FIGO)定义的早期宫颈癌患者，为预防术后出现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵

6、巢移位术［13］、研究发现在524例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生移位卵巢转移，而36例宫颈腺癌中就有2例发生移位卵巢转移，两组的差异有显著性，因此该术式仅适合于FIGO分期Ⅰb期以下的宫颈鳞癌患者。对有生育要求的Ⅰa1～Ⅰb1且宫颈病灶直径<2cm的宫颈癌患者，1994年Dargent首先施行了腹腔镜下淋巴结清扫及根治性子宫颈切除术，即切除部分阴道、近端部分主韧带和80%宫颈组织，但需保留8mm游离宫颈管，首先将腹腔镜下切除的盆腔淋巴结送快速冷冻病理检查。若结果为阴性，继续完成本术式，切除的宫颈组织再送冷冻病理检查；若肿瘤切净同时病灶距切缘>5mm、表明根治性切除满

7、意；若病灶未切净或病灶距切缘<5mm、则应改行传统的根治性子宫切除术；若盆腔淋巴结冷冻病理检查结果为阳性，则应放弃本术式而改行放射治疗。　　1.1.2子宫内膜癌腹腔镜手术治疗子宫内膜癌这一术式已为国内外学者所接受。子宫内膜癌低危型(G1和彩色超声或MRI、CT证实无肌层浸润)后腹膜淋巴结阳性率<2%、不必常规行盆腔淋巴结清扫术，行腹腔镜辅助阴式子宫和双附件切除即可。术中送冷冻病理检查，若发现G1或G2肌层浸润<1/2、应于腹腔镜下再行盆腔淋巴结活检；子宫内膜癌高危型(G3或肌层浸润&g