慢性心力衰竭的治疗进展

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1、慢性心力衰竭诊断治疗进展高福林心力衰竭（CHF）各种心血管病的终末阶段，70％为冠心病心衰随着人口老龄化，发病率仍在增加，死亡率并未降低。其发病机制和治疗已取得重要进展。有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。正在成为21世纪最重要的心血管病症。CHF的病理生理传统观心肌收缩力钠水潴留血流动力学异常SV、COLVEDPPVRCHF的传统治疗强心：增加心肌收缩力西地兰、地高辛利尿：排除钠水扩血管：改善血流动力学——SV,CO,LVEDP,PVRCHF传统治疗的疗效和问题疗效改善临床症状增强心脏功能(LVEF、活动耐量)问题不能延长生存时间不能降低CHF的死亡率(V-H

2、eFTII)CHF的基本机制是心肌重构心衰是一种进展性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（PAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过多激活，阻断心肌重构。SNS激活去甲肾上腺素RAAS激活血管紧张素II心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纤维化心肌重构,心衰产生和进展NYHA心功能分级Ⅰ

3、级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。心衰各阶段的防治措施一、阶段A为前心衰阶段，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。二、阶段B属前临床心衰阶段。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗塞是等。三、阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征.四、阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干

4、预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植）。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3-4个月。本建议重点慢性心力衰竭治疗（不包括急性心力衰竭）去除或缓解基本病因原发性瓣膜病手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管有存活心肌重建术甲状腺功能亢进对因治疗心力衰竭一般治疗（一）心力衰竭一般治疗（二）去除诱发因素控制感染治疗心律失常房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死心力衰竭一般治疗（三）改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养

5、制剂或激素治疗注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）Ⅰ类抗心律失常药大多数钙拮抗剂心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEⅠβ-受体阻滞剂洋地黄制剂利尿剂的应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中心不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过的液体潴留者，均应给予利尿剂（1类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最讯速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACE1和β受体阻剂则需数周和数月。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）利

6、尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg

7、的，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米计量不受限制。一旦病情限制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检验利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质絮乱，症状性低血压以及肾功能不全）的出现。再利用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，咋地血牙好

8、液体潴留很有可能是新衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化）的处理对策；呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注（10-40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min).ACE抑制剂的应用要点第一、全部慢性心力衰竭必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，除非