慢性心力衰竭诊断治疗进展

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1、慢性心力衰竭诊断治疗进展中日友好医院柯元南心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人）>65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方

2、0.5%城市1.1%农村0.8%心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级Ⅰ级：正常人活动水平时出现症状Ⅱ级：日常活动后有症状（心衰Ⅰ级）Ⅲ级：轻微活动后即有症状（心衰Ⅱ级）Ⅳ级：静息状态下有心衰症状（心衰Ⅲ级）NYHA分级的缺点心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后Framingham研究中心衰患者的死亡率诊断时间男性女性2年37%33%6年82%67%根据NYHA分级每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ级NYHAⅣ级10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心

3、衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏

4、病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关如何识别心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊*运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别*液体潴留:下肢或腹部肿胀*无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大或心衰证据心衰患者临床评估(一）心脏病性质及程度判断*病史及体格检查*二维超声心动图*核素心室造影及核素心肌灌注*X线胸片*心电图*冠脉造影*判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI2

5、01TL心肌核素显像PET心衰患者临床评估(二)心功能不全程度判断*NYHA心功能分级*6分钟步行试验心衰患者临床评估(三)液体潴留的评估*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水心衰患者临床评估(四)实验室检查*血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*BNP*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）心衰患者临床评估（五）不宜采用的方法*常规使用心内膜心肌活检*常规H

6、olter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影*常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平40年代心衰的概念心衰液体潴留向动脉泵血障碍静脉回流障碍肾血流静脉压肾静脉肾微循环回流障碍障碍水钠排泄障碍水钠排泄障碍水肿前向衰竭假说反向衰竭假说60年代心衰的概念心衰泵功能障碍长期静脉和动脉收缩周围至中央循环心输出量前后负荷重新分布肺血管压力骨骼肌灌注左室肥厚/扩张肺充血运动能力近代心衰的概念心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞

7、功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡疾病进展生存率降低心衰高危患者的治疗建议（一）（A期）Ⅰ类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATPⅢ建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）*在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）心衰高危患者的治疗建议（二）（A期）Ⅱa类*在明确心脏病家族史的或接受

8、心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能（C）Ⅲ类*运动预防发生心衰（C）*没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入（C）*补充营养素，防止发生器质性心脏病（C）对无症状左心功能不全者的治疗建议（一）（B期）Ⅰ类*心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）*LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）*近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用β