慢性心力衰竭诊断治疗

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1、慢性心力衰竭诊断治疗新安医院内科刘世明1前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症2流行病学我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。3病因和发病机制心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如

2、心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。4心衰发生发展的各阶段和防治措施一、阶段A：为“前心衰阶段”。包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群

3、原发病。有多重危险因素可应用ACEI(Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB)也可应用（Ⅱa类，C级）。5二、阶段B：为“前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和/体征，但已发展成结构性心脏病，这一阶段相当于无症状性心衰。治疗措施：1.包括所有阶段A的措施。2.ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数（LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死（MI)病史（Ⅰ类，A级）。3.MI后伴LEVF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。4.冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类,A级)。5.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或

4、反流的患者，可作瓣膜置换或修补（Ⅰ类，B级）。其它治疗：不需应用地高辛（Ⅲ类,C级),不用心肌营养药（Ⅲ类，C级），有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。6三、阶段C:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂(Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可

5、应用于某些选择性患者。7四、阶段D：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经内科积极治疗，休息时仍有症状。治疗：包括所有A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、静脉滴注正性肌力药、水肿严重应用血液透析。8心衰患者的临床评估一、心脏病性质及程度判断1、病史及体格检查2、二维超声心动图及多普勒超声3、核素心室造影及核素心肌灌注显像4、X线胸片5、心电图6、冠状动脉造影7、心肌活检9二、心功能不全的程度判断1、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状。Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）。Ⅲ级，低

6、于日常活动出现心衰症状。Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。2、6分钟步行试验6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150―425m为中度心衰，426―550m为轻度心衰。10三、液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，同时注意颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音。11慢性心衰的治疗一般治疗一、去除诱发因素控制感染；治疗心律失常特别是心房颤动（AF）并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。二、监测体重：每日监测体重以早期发现液

7、体潴留非常重要。三、调整生活方式：限钠、限水、休息和适度运动.四、避免使用的药物（Ⅲ类，C级）1、非甾体类抗炎药物和cox-2抑制剂2、皮质激素3、大多数的钙拮抗剂，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂4、“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）五、氧气治疗：氧气用于治疗急性心衰，对CHF无应用指征（Ⅲ类，A级）。12药物治疗一、利尿剂（Ⅰ类，A级）心衰时利尿剂应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均

8、应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。利尿剂必须最早使用。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合使用（Ⅰ类，C级）。襻利尿剂应作为首选（Ⅰ类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞咪2