慢性心力衰竭诊断治疗论

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1、慢性心力衰竭诊断治疗姓名:易正蓉导师：吴伦宽教授心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿近期内心衰的发病率将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症据统计，在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%)导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多

2、种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构心衰的各个阶段和防治措施阶段对象防治措施A高发危险人群（如有高血压预防：积极控制血压、血糖（前心衰阶段）冠心病、糖尿病、肥胖、代谢血脂水平、戒烟，控制代谢综合症等）综合症及多种危险因素无心脏的结构和功能异常治疗：ACEI或ARB无心衰症状、体征B已有结构性心脏病（如左室肥继续阶段A措施（前临床心衰厚、心肌梗死等）ACEI、B受体阻断剂适用于阶段）无心衰症

3、状、体征心肌梗塞后或LVEF低下者相当于NYHAI级ARB用于不能耐受ACEI者血运重建术、瓣膜置换或修补术等用于有适应证者C已有基础的结构性心脏病，继续阶段A、B措施(临床心衰阶过去或现在有心衰症状/体征，常规应用利尿剂、ACEI/ARB、段)相当于NYHAII、III、部分B受体阻滞剂、醛固酮受体IV级拮抗剂D有进行性结构性心脏病，继续阶段A、B、C措施，特殊干（难治性终末期积极内科治疗后休息时仍预如左室辅助装置、超滤法或血心衰阶段）有症状，需要特殊干预液透析、正性肌力药物、心脏移植心衰患者的临床评估心脏病性质和程度判断收缩性心衰的临床表现

4、为：(1)心室增大、左室收缩末容量增加和左室射血分数（LVEF）<40%(2)有基础心脏病的病史、症状和体征(3)可有心衰的症状和体征。根据临床症状/体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭心功能不全程度的判断NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）III级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状（此种分级和反映左室收缩功能的LVEF并不完全一致）6分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如果<300m，提示预后不良液体潴留及其严重程度判断对决定利尿剂治疗十分重要。短期内体重

5、增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重其他生理功能评估如有创性血流动力学检查、BNP测定、心脏不同步治疗效果评估NYHA心功能分级可用来评价心衰治疗后症状的变化，而6分钟步行试验可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果疾病进展的评估可根据以下内容综合评价疾病进展：（1）症状恶化（NYHA分级增加）（2）需增加药物剂量或应用新药治疗（3）因心衰或其他原因住院治疗（4）死亡。其中死亡率是评估临床预后的主要指标，住院事件也具重要意义预后的评定有助于判断心衰预后和存活的临床参数有：LVEF下降、NYHA分级恶化、QRS增宽、静息心动过速、

6、肾功能不全、以及难治性容量超负荷等一般治疗(一)去除诱发因素需预防和治疗可致心衰发生和加重的因素，尤其是感染、心律失常、电解质紊乱、贫血、肾功能损害等(二)监测体重如在3天内体重增加2Kg以上，提示已有水钠潴留（隐性水肿）(三)调整生活方式如限制钠盐摄入，控制体重，戒烟(四)心理和精神治疗心衰的药物治疗利尿剂应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分.所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)利尿剂必须是最早应用.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)

7、利尿剂应用要点利尿剂通常从小剂量开始,（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d），逐渐加量氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量利尿剂应用要点襻利尿剂应作为首选,噻嗪类仅适用于轻度液体潴留伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时,应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现利尿剂应用要点在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮

8、质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注