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1、慢性心力衰竭诊断治疗临邑县人民医院刘金华中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于2007年底颁布了《慢性心力衰竭诊断治疗指南》,现摘选其中主要药物治疗建议以供参考。全文详见《中华心血管病杂志》[2007,35(12):1076]。心衰需了解的问题1.确定病人为心衰患者的诊断2.确定现存特征 肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外周水肿3．确定心衰的病因4．识别与心衰及其治疗相关的并存疾病5．评价症状的严重性心衰6．评估预后7．采取措施预防并发症8．与病人及其亲属探讨病情及处理原理9．选择恰当的治疗方案10．监测进展并予以相应的处理心衰诊断中的症状及
2、体征呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。
3、心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心肌扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。心力衰竭的症状及严重性一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。Ⅱ级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量
4、即可引起症状。Ⅳ级：无法在任何情况下进行体力活动，休息时即出现严重症状。心衰诊断中的无创性手段（l）心电图（2）胸部X线检查（3）血液学及生化检查（4）肺功能 （5）心脏超声（6）心脏核素检查（7）运动试验心衰诊断中的有创方法冠脉造影、心室造影、心肌及心内膜活检目前进展下列技术在将来会成为有价值的手段用于心已衰的诊断： （l）神经内分泌的检查（2）运动显像（3）动态心电图（Holter） （4）其它显像技术 磁共振和螺旋CT扫描主要药物治疗建议利尿剂利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂利尿剂必
5、须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常起始治疗应从小剂量(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d)开始,逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持,根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整其剂量的指标。应用过程中,
6、如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿剂过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留,则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现,应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。利尿剂抵抗的处理对策:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10~40mg/h),可2种或2种以上利尿剂联合使用,或短期应用小剂量可增加肾血流的药物。（多巴胺）ACEI与ARB除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用ACEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用
7、有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。ACEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为异常反应,ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。有肾功不全时（肌酐》265）禁用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数(LVEF)低下者,可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。β受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以
8、及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患
