慢性心力衰竭的治疗进展课件.ppt

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1、慢性心力衰竭的药物治疗河南科技大学第一附属医院心内科王可死亡率高再住院次数增加生活质量降低死亡率高再住院次数增加生活质量降低心衰理论和实践的进展第一阶段-----解剖学阶段20世纪70年代以前（1948-1968）认识形成心衰的疾病心衰是心肌收缩功能不足所致治疗：洋地黄和利尿剂第二阶段-----血流动力学阶段20世纪70年代至90年代（1968-1988）认识心衰的血流动力学机制心衰中前后负荷的作用治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物心衰理论和实践的进展第三阶段-----神经体液阶段20世纪90年代以后(1988-1998)交感、副交感系统

2、在心衰中的作用RAS系统在心衰中的作用许多新的内分泌因子到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用第四阶段----分子生物学阶段(1998----)基因在心衰中的改变基因治疗？心肌细胞移植?心力衰竭基本机制心力衰竭心肌结构和功能的变化心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室功能低下心力衰竭是一种进行性的病变心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发

3、展心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的在表达，心肌细胞外机质量和组成的变化。临床上：心肌质量、心室容积的增加，心室形状的改变-横径增加呈球形。洋地黄在心衰中的应用洋地黄在心衰中的应用抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca++交换,增加肌浆网Ca++利用,增加心肌收缩力反射性降低交感神经张力,减慢心率减少抗利尿激素分泌,增加肾血流量减低血浆肾素水平,降低血醛固酮,激活心房利钠肽分泌自1785年用于临床,至今仍是一线药物DIG试验(DigitalisInvestigationgroupTri

4、al)病人:6801例LVEF<0.45(平均0.28),70%为CHD方案:95%应用ACEI,随机分安慰剂组和地高辛组预计观察5年,实际3.5年结束结果:①两组心血管死亡率均为30%(P=0.80)②心衰恶化住院率:地高辛组下降28%③对重症EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ级),获益更大地高辛改善症状,减少再住院,对死亡率中性影响NEngJMed1997;336:525-533DIG试验结果洋地黄在心力衰竭治疗应用要点应用目的：改善收缩性心力衰竭临床症状，应与其他药合用，也可用于快速性房颤患者。地高辛无明显降低心力衰竭患者死亡率作用，不推荐用于N

5、YHAI级患者。地高辛安全、耐受性好，不良反应见于大剂量，而大剂量对心力衰竭治疗并不需要。舒张功能障碍心力衰竭患者,除非有室上速或快速房颤,一般不用洋地黄非洋地黄正性肌力药物分类拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、左旋多巴磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农胰高血糖素1.6-二磷酸果糖非洋地黄正性肌力药物拟交感胺药物作用机制机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗非洋地黄正性肌力药物（一）多巴胺作用机制：有剂量依赖性指征：各种心衰，包括手术

6、后低心排血量，但不主张用于急性肾衰无尿的治疗用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用非洋地黄正性肌力药物（二）多巴酚丁胺(dobutamine)兴奋心脏1受体,增加心肌收缩力右旋体兴奋血管2受体,降低外周阻力左旋体兴奋节后1受体,减小静脉床容量，增加回心血量用法：2.5μg/min.kg开始，逐渐加量，最大可达15μg/min.kg，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂作用机制抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降解减少，cAMP增

7、加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用血流动力学效应：PAWP↓，CO↑。SVR↓，PVR↓，右房压↓，血压轻度↓。作用在用药后120分钟最明显非洋地黄正性肌力药物氨力农指征：各种心衰，包括术后低心排血量用法：负荷量：0.5～1.0mg/kgiv维持量：5～10μg/min.kg无口服制剂副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少米力农作用：与氨力农相似。作用比氨力农强15～20倍，半衰期仅2小时血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用

8、药后15分钟最明显指征：同氨力农用法：负荷量：25～75μg/kgiv维持量：0.375～0.75μg/min.kgiv有口服制剂，但目前已不提倡使用PROMISE