慢性心力衰竭治疗新进展

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1、慢性心力衰竭治疗新进/PC柳州钢铁集团医院广丙柳州545000摘要：慢性心力衰竭是临床常见心脏慢性、进展性综合征，具有较高的发病率及死亡率，给患者的身心健康及生命安全构成了严重威胁。随着医疗技术的不断发展及慢性心力衰竭研究的不断深入，其治疗手段获得了显著进步。木文结合相关研究资料对慢性心力衰竭临床治疗进展进行综述。关键词：慢性心力袞竭；治疗；进展慢性心力衰竭(CHF)是各类心脏及心血管疾病的终末阶段，5年死亡率几近恶性肿瘤，临床预后较差［1］。目前，药物治疗是CHF治疗的主要手段，但多疗效不理想［2］。近年来，越来越多的临

2、床研究及治疗指南指出，CHF治疗应强调个体化及规范化循证治疗，方可获得最佳疗效［3］。木文就CHF的新近治疗研宄进展作一综述，以飨读者。1药物治疗1.1ACEI与ARBACEI治疗CHF的历史较ARB更早，是证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物［4］。所有射血分数下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证或不能耐受。对于心衰高危人群，尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心袞。ARB在CHF中的应用主要始于21世纪，故其循证医学证据尚不及ACEI［5］。迄今为止，尚缺乏充分的研究证据

3、证明ARB类药物对CHF的疗效优于ACEI,但值得肯定的是，对于存在血管性水肿或者咳嗽症状无法耐受ACEI药物者，可应用ARB类药物替代,或者对于经利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI类药物治疗后仍存在CHF症状者，乂不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB。但常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的［6］。1.2β受体阻滞剂研究表明：慢性心衰患者在长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激下，可导致心肌βl受体下调和功能受损，而β受体阻滞剂治疗可恢复βl受体的正常功能，

4、使之上调，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。故长期使用可改善心功能，提高LVEF,并ii能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，起到心肌重构延缓或逆转的作用，对心肌有保护作用。（参考：2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南）。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性βl受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性βl/β2αl受体阻滞剂卡维地洛病死率相对危险分别降低34%、34%、35%,同吋心衰再住院率也降低，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝

5、死率41%-44%。β受体阻滞剂适用于所奋慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受［9】。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量，静息心率是评估β受体阻滞剂应用奋效的指标之一，通常心率降至55-60次/分为β受体阻滞剂应用的0标剂量或最大可耐受剂量［10］。13醛固酮拮抗剂心肌重构在CHF的发生及发展中具有重要作用，临床研究发现，通过抑制神经体液的过度激活有利于抑制心肌重构，从而延缓CHF

6、进程［11］。而醛固酮拮抗剂以及ACEI均具奋抑制心肌重构作用。所奋己用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAII〜IV级）HEF≤35%患者推荐使用［12］。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%,奋心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用。其中，新型醛固酮拮抗剂依普利酮已被证实能够降低CHF患者的住院率，有望成为CHF治疗的重要药物之一［13］。1.4其他药物此外，If电流阻滞剂类药物盐酸依伐布雷定在CHF中的治疗作用也受到了重视，目前已有研究发现其能够提高CHF患者的LVEF,降

7、低CHF的再住院率及病死率。此药适用于窦性心律的HF-REF患者，如患者使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体桔抗剂，并己达到推荐剂量或最大耐受量后，EF仍≤35%，心率≥70bpm，仍冇症状者，可加用盐酸依伐布雷定。此药冇望成为β受体阻滞剂应用禁忌或无法维持治疗者的新选择［14］。利尿剂：合理使用利尿剂是艽他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，如利尿剂用量不足导致液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。成当从小剂量开始，一旦症状缓解，即以最小奋效剂量长期维持

8、，并根据液体潴留情况随吋调整剂量［15］。地高辛是既往治疗CHF的基础用药之一，具有较久的临床应用历史。但近年来，有研宄对CHF患者应用地高辛与安慰剂进行随机对照研究，结果显示，地高辛治疗CHF并不会增加或减少死亡率，仅能够减少患者的住院率［16】。因此，近年来，地高辛在CHF治疗中的地位逐渐下降，相关