慢性心力衰竭诊断与治疗的新进展-严晓伟

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1、慢性心力衰竭诊断与治疗的新进展北京协和医院心内科严晓伟冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大心血管病事件链心衰流行病学美国资料500万人患病，新病例40万-70万/年国内资料10个省市，15518人调查城市人群患病率为1.1%，农村人口为0.8%男性：0.7%，女性：1.0%1980、1990、2000住院心衰患者回顾调查风心病构成比下降约50％，冠心病上升为首位

2、病因中华心血管病杂志，2003，31：3－6CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,betablockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s1960s1970s1990s-2000Pepper,ArchInternMed1999.对

3、心力衰竭认识的演变LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.血浆去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加压素(pg/mL)126420NLHF心房钠尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神经激素激活V-HeFTII研究血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性累计病死率(%)018304260月10080604020061224364854

4、PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.Francis(1993)累积存活率Logranktest;p<0.0001,Chi=35.9BNP和所有原因病死率时间(天)160014001200100080060040020001.000.980.960.940.920.900.880.86BNP<17.9pg/mlBNP17.9pg/mlSV100EF60SV100EF40SV100EF

5、25左室重构慢性左心衰竭的诊断脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--是否存在心力衰竭脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值--心力衰竭严重程度NYHA分级ACC/AHA分级ClassI有心衰症状，无明显活动受限StageAStageBStageC有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状ClassII一般体力活动出现心衰症状StageD顽固性心衰需特殊治疗ClassIII轻微活动即出现心衰症状ClassIV静息时仍有

6、心衰症状ACC/AHA分级-强调早期、全面干预心血管事件传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-----强心、利尿、扩血管现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响TheDigitalisInvestigationGroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest.NEJM1997;336:525RRR28％随机双盲，地高辛3397；安慰剂3403，随访37月，EF≦0.45Plac

7、ebo(n=3403)Digoxin(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N:Digoxin,N:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99(95%C:0.9

8、1-1.07)p=0.80TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33