第4章体液平衡失调(钟正伟)

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第4章体液平衡失调遵义医药高等专科学校钟正伟 1．说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表现2．说出低钾血症的病因、简述其临床表现及治疗原则3．说出代谢性酸中毒的临床表现及治疗原则4．列举输血的适应证和并发症学习目标 第1节概述一、体液的组成与分布成人男性体液占体重的60%细胞内液占40%细胞外液占20%血浆占5%组织间液占15% 二、正常体液平衡1．水平衡2．电解质的平衡3．渗透压的平衡4．酸碱平衡 第2节水、电解质失衡一、脱水脱水可分为以下三种临床类型：（一）等渗性脱水水和钠成比例的丢失血清钠仍在正常范围（135～145mmol/L）（二）高渗性脱水缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围（三）低渗性脱水缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围 （一）等渗性脱水1．常见病因（1）消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。（2）体液丧失在感染区或者软组织内2．临床表现（1）症状：病人有厌食、恶心、乏力、尿少等，但不口渴。（2）体征：舌干燥、眼球凹陷及皮肤松驰弹性差。如短期内体液丧失达体重的5%，病人即可出现血容量不足的表现，如脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，则有更严重的休克表现。 3．治疗（1）治疗原发病，减少水和钠的丢失。（2）补充平衡盐或等渗盐水，补液量可参考高渗性脱水根据根据脱水程度占体重的百分比计算，第1天补充一半，剩下的一半第2天补给。（3）化验：血清Na+和Cl-在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高。 （二）高渗性脱水1．病因（1）水摄入不足（2）水排出过多2．临床表现（1）轻度脱水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%～4%。（2）中度脱水：极度口渴、乏力、尿少和比重高，唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、常有烦躁不安等。缺水量为体重的4%～6%。 3．治疗（1）治疗原发病，使病人不再继续失液。（2）不能口服的病人可静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。（3）重度脱水：除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍表现。缺水量超过体重的6%。（4）化验：血清Na+增高，超过150mmol/L；尿比重增高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容升高。 （三）低渗性脱水1．主要病因（1）消化液持续丢失，如反复呕吐、持续胃肠减压、慢性肠梗阻、肠瘘等。（2）长期使用排钠性利尿剂、大量出汗、等渗性脱水时只补充大量葡萄糖液而未补充电解质，使体内缺钠多于缺水，又称继发性缺水（或慢性缺水）。2．临床表现呈现周围循环衰竭表现（1）轻度缺钠：病人感疲乏、头晕、手足麻木，无口渴。尿量正常或增多，但尿比重下降。血清Na+低于135mmol/L，缺氯化钠约为0.5g/kg体重。 （3）重度缺：病人神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱或消失，出现木僵、甚至昏迷，常发生休克。血清Na+低于120mmol/L，缺氯化钠约为0.75～1.25g/kg体重。(4)化验：尿比重常在1.010以下；血清Na+低于135mmol/L3．治疗（1）积极治疗原发病。（2）静脉输入等渗盐水，严重者可输入部分高渗盐水（2）中度缺钠：上述症状加重，并有恶心、呕吐、血压下降、站立性晕倒等。尿量减少但比重低。血清Na+低于130mmol/L，缺氯化钠约为0.5～0.75g/kg体重。 二、低钾血症1.概念血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症。2.病因（1）摄入不足：长期禁食或进食量少，而静脉补钾又不足者。（2）丢失过多：如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；使用利尿剂等。（3）分布变化：大量使用葡萄糖或氨基酸时，代谢性、呼吸性碱中毒时钾离子也可向细胞内转移。 低钾血症时引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。主要表现为：（1）神经肌肉系统：最早表现是肌无力。腱反射减弱或消失，严重时软瘫，小儿则抬头、翻身困难；呼吸肌麻痹时呼吸困难。（2）消化道表现：可出现恶心、呕吐、厌食，腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现。（3）循环系统表现：可出现心动过速、心律不齐，严重时心室纤颤、血压下降危及生命。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。3.临床表现 4.治疗（1）治疗原发病：防止钾的继续丢失。（2）及时补钾：口服是最安全的途径。无法口服者，则需经静脉补给。静脉补钾应遵循以下原则：①浓度不过高，氯化钾浓度不超过0.3%；②滴速不过快，每分钟不超过80滴；③补钾不过量，一般缺钾病人每日可补氯化钾4～5g，最多不超过6～8g；④尿少不补钾，当尿量超过40ml时才能补钾；⑤忌静脉推注。 三、高钾血症1.概念血清钾高于5.5mmol/L，称为高钾血症2.病因（1）钾摄入过多：常见于静脉补钾过多过快过浓、输入含钾药物或输入保存期过久库血等。（2）肾排钾减少：常见于肾功能衰竭者、长期使用保钾利尿剂等。（3）体内分布变化：如溶血、大量组织损伤、以及酸中毒等细胞内钾向细胞外转移。 高钾血症的临床表现无特异性。（1）可有轻度的神志改变、感觉异常、四肢软弱无力等。（2）严重者有如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等微循环障碍表现。（3）心跳减慢，心律不齐，严重者心跳于舒张期停搏。高钾血症，特别是血清钾浓度超过7mmol/L时，都会有心电图的异常变化。心电图改变为早期出现T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PT间期延长。3.临床表现 4.治疗应紧急禁钾、降钾、抗酸（1）停用一切含钾的食物、药物或库血等。（2）对抗心律失常（3）降低血钾浓度。（4）透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。 第3节酸碱失衡一、代谢性酸中毒1.病因（1）酸性物质产生过多：高热、休克、抽搐、心搏骤停、长期不能进食、糖尿病等。（2）碱性物质（HCO3-）丢失过多：腹泻、肠瘘、胆胰瘘、绞窄性肠梗阻、腹膜炎等。（3）肾排酸功能障碍：急性肾衰时肾小管排H十和重吸收HCO3-障碍。 （1）呼吸系统：突出的表现是呼吸加深加快（为机体代偿经肺增加CO2排出的表现），呼吸频率有时可达40～50次/分，呼出气带有酮体的烂苹果味（脂肪氧化不全）。（2）神经系统：病人头痛、眩晕、萎靡嗜睡，严重者神志不清或昏迷。2.临床表现（3）循环系统：心率加快、心音弱，血压不稳定或偏低。面颊潮红。病人易诱发心律不齐、急性肾功能不全和休克，一旦发生则很难纠正。（4）化验：血气分析显示PH值和HCO3-（也称二氧化碳结合力CO2CP）明显下降。 3.治疗（1）去除病因是纠正代谢性酸中毒的关键。若机体的调节机制正常，只要能消除病因，补充液体纠正脱水，则较轻的代谢性酸中毒（HCO3-为16～l8mmol／L）常可自行纠正，无需碱剂治疗。（2）较重的代谢性酸中毒应用碱性药物治疗，常用的药物是5%碳酸氢钠。 二、代谢性碱中毒1.病因（1）酸性胃液丢失过多：这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于反复呕吐、长期胃肠减压病人，胃液中含有丰富的HCl和K+，丢失胃液可致低氯低钾性碱中毒，低钾血症又可引起或加重代谢性碱中毒。（2）摄入碱性物质过多：常见于输入碱性药物过多过快时。2．临床表现症状多被原发病所掩盖，有时可出现呼吸变浅变慢；或有神经精神方面的表现，如嗜睡、精神错乱或谵妄，严重时可昏迷。 3.治疗积极治疗原发病。丢失胃液所致的代谢性碱中毒，可输人等渗盐水，既恢复了细胞外液量又补充了Cl-，即可纠正低氯碱中毒。碱中毒时几乎同时伴有低钾血症，故须同时补给氯化钾。但应见尿补钾。严重碱中毒时，可应用稀释的盐酸溶液。 第4节液体疗法实施液体疗法主要注意以下四方面的问题：即补多少（量的计算）、补什么（补液种类的确定）、怎么补（补液的先后顺序）、补得如何（疗效观察）的问题。1．量的计算补液的总量包括以下三部分。（1）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天约需2000～2500ml。（2）已经丧失量：也叫累计丧失量，指病人从发病到就诊时所丢失的液体量。（3）继续损失量：也叫额外丧失量，是在治疗过程中继续丢失的液体量。 第一天补液量＝生理需要量＋1/2已经丧失量；第二天补液量＝生理需要量＋1/2已经丧失量＋前1天继续丧失量；第三天起可能只补给生理需要量＋前1天继续丧失量。但是，补液量只是一个估计数，应边治疗、边观察、边调整。补液的计算公式: 2．补液的种类（1）生理需要量：一般可补充生理盐水500～1000ml、5%～10%葡萄糖1500－2000ml、10%氯化钾20ml～30ml。（2）已经丧失量：其种类根据体液失衡的性质确定。（3）继续损失量：按照丢失液体所含的成分补充。3．补液的先后顺序（1）先盐后糖（2）先晶后胶（3）先快后慢（4）尿畅补钾 4．疗效观察（1）精神状态，如烦躁、嗜睡、乏力、萎靡等症状是否好转。（2）脱水征：如口渴、皮肤弹性、浅静脉充盈等是否改善。（3）生命体征：是否恢复正常。（4）辅助检查：如尿量、尿比重、血常规、电解质测定、心电图、中心脉压测定是否正常。实施液体疗法时，补液量应根据治疗效果边治疗、边观察、边调整。 第5节输血一、输血的适应证、输血技术、及注意事项1.适应证（1）大量失血用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。（2）贫血或低蛋白血症常因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致。术前纠正贫血。（3）重症感染输血可补充白蛋白、抗体、补体等，提高机体的抵抗力。（4）凝血异常如血友病、血小板减少症等。 2.输血技术(1)输血途径：经周围静脉穿刺是常用的输血途径。(2)输注速度3.注意事项二、自体输血1.优点(1)节约血源。(2)没有疾病传播的危险。(3)可减少输血反应。(4)不需检测血型和交叉配合试验。 2.常用方法。(1)自体血回收：常见于闭合性外伤性脾破裂、宫外孕、大血管破裂等出血。(2)手术前自体备血：适用于择期手术病人，估计手术中出血较多需要输血者。(3)手术前血液稀释：手术前自体采血，当术中失血量达到300ml时，即可回输自体血。 三、输血的并发症1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.细菌污染5.疾病传播6.其它并发症 四、血液成分制品及血浆增量剂1.血液成分制品成分输血是将血液的各种有效成分分离加工，精制成高浓度、高纯度、高效高能的血液制品，用于某种成分缺乏的病人。2.血浆增量剂又称代血浆。（1）右旋糖酐（2）羟乙基淀粉代血浆 小结1.水、电解质、酸碱平衡失调是外科临床上最常见的问题，最常见的类型是等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。2.脱水可分为等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水三种类型。高渗性脱水的最早表现为口渴；低渗性脱水主要是周围循环衰竭的表现；等渗性脱水是最常见的脱水类型，既有缺水表现，又有缺钠表现。严重脱水时三种类型均可出现脱水征和中枢神经系统的表现。 3.电解质失衡常见的为低钾血症，对低钾血症的病人，口服补钾最安全，静脉补钾应遵循浓度不过高、滴速不过快、尿少不补钾、总量控制、切忌静推的原则。4.最常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒，表现为呼吸深快、面颊潮红、二氧化碳结合力降低等。其治疗重在去除病因。5.输血的适应证为大量失血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常等。