广泛脑挫裂伤致脑中心疝29例临床分析

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1、广泛脑挫裂伤致脑中心疝29例临床分析作者：徐英纳施圣晖徐义昌杨咏波【摘要】目的探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的临床与影像学特点，选择有效治疗方法。方法回顾性分析29例广泛脑挫裂伤致脑中心疝患者的临床症状、影像学特征、治疗方法，并结合国内外资料探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的诊断与治疗。结果瞳孔缩小时手术16例，死亡和重残4例，中残和良好12例，瞳孔散大后手术6例，均为死亡和重残，保守治疗7例，均为死亡和重残。结论广泛脑挫裂伤，尤其是双侧额叶挫裂伤患者发生的脑疝大部分为脑中心疝。其CT特征性表现为侧脑室、三脑室、鞍上池、环池、四叠体池等受压变形

2、。间脑期是抢救关键时期。【关键词】广泛脑挫裂伤；脑中心疝；间脑期广泛脑挫裂伤尤其是双侧额叶挫裂伤是一种临床常见但病情变化有特点的重型颅脑损伤。其病情变化较快，一旦错过抢救时机，致死率与致残率较高，其中一个重要原因是引起脑中心疝。但由于与常见的颞叶钩回疝、枕骨大孔疝临床表现不同，尚未引起临床广泛关注，国内外文献报道较少。本病早期易被缺乏经验的临床医师所忽视或混淆，病人家属对疾病的转归及对手术的接受能力差，若错过手术时机，将会导致严重后果，也容易引起医疗纠纷。本组资料统计了宣城市人民医院及南京大学医学院附属鼓楼医院近5年来广泛性脑挫裂伤致

3、脑中心疝患者29例，现报道如下：71资料与方法1.1一般资料本组病例男21例，女8例，年龄15～83岁，平均年龄41.5岁。致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤8例，打击伤3例，跌伤3例。26例为枕部着力引起的对冲伤，3例为前额部着力引起的冲击伤。1.2临床表现伤后早期意识障碍程度较轻，入院时GCS评分13～15分18例，9～12分11例。其它主要表现为头痛头晕、呕吐、躁动及精神症状等。患者入院后均行脱水止血等处理，头痛症状缓解不明显。在出现单/双侧瞳孔缩小时，对光反射均存在，头眼反射均正常。此时有意识障碍21例（嗜睡10例，浅昏迷8例

4、，中度昏迷3例）；陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸11例；单侧或双侧病理反射阳性9例，发现尿失禁16例。1.3影像学资料7入院时全部病例均行颅脑CT扫描，均发现额颞顶叶及及小脑等部位散在的点片状挫裂伤灶，以前额叶内侧及底部双侧多见，脑水肿不显，无明显中线结构移位，诸脑室脑池系统未见明显受压。17例伴有蛛网膜下腔出血，14例可见枕骨线状骨折。13例在瞳孔缩小时复查头颅CT特点显示为：单侧或双侧脑室受压缩小，额角明显受压。双侧额角间夹角>120度[1]；额角受压闭塞。鞍上池受压，部分或全部消失。三脑室受压变形。单侧抛头露面叶

5、挫裂伤中线可移位，甚至大于1cm，但双侧额叶挫裂伤病人中线结构可以无移位。8例在瞳孔散大后复查头颅CT显示：除以上变化外，三脑室、环池和四叠体池受压或消失。1.4治疗方法非手术治疗7例，手术治疗22例，手术均采用额部冠状切口双侧开颅或标准大骨瓣开颅，弃去双侧骨瓣减压，清除血肿或脑挫裂伤坏死组织。保守治疗采用脱水、激素等常规治疗。1.5疗效评估国际上普遍采用的Jennett&Bond预后分级标准为：Ⅰ级（死亡），Ⅱ级（植物生存、长期昏迷或去脑强直状态），Ⅲ级（重残，需他人照顾），Ⅳ级（中残，生活能自理），Ⅴ级（良好，成人能工作，

6、学生能就学）。本组病例均于伤后半年时根据上述的Jennett和Bond的5级分级标准进行评估治疗效果。2结果瞳孔缩小时手术16例：Ⅰ级1例（1/16，6.25%），Ⅱ级1例（1/6，6.25%），Ⅲ级2例（2/16，12.5%），Ⅳ级4例（4/6，25%），Ⅴ级8例（8/16，50%）。瞳孔散大后手术6例：Ⅰ级4例（4/6，66.67%），Ⅲ级2例（2/6，33.33%）。保守治疗7例：Ⅰ级6例（6/7，85.71%），Ⅱ级1例（1/7，14.29%）。3讨论7脑中心疝又称中央型脑疝，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑

7、、基底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生临床症状有顺序变化的一组综合征[2]。由Plum于1966年提出并根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将其分为四期[3]，见表3。3.1早期正确诊断脑中心疝是成功救治的前提条件通过本组病人，我们发现广泛性脑挫裂伤病人一旦出现单/双侧瞳孔缩小，即使对光反射存在，头眼反射正常，也要警惕发生了脑中心疝，这与临床常规上以病人瞳孔散大、对光反射消失作为脑疝开始的标志是不同的。BrodalA,JulianRY,LambJF等[4-5]认为在间脑期因丘脑腹外侧

8、核受压出现Honer综合征。由于双侧内囊受压而出现病理反射。由于皮层和丘脑失去对脑干的调节功能而出现陈-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸。但是中脑、脑桥等未受压迫，所以病人的意识障碍不会太深。如果瞳孔改变伴随出现意