脑挫裂伤临床路径

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1、局灶性大脑挫裂伤临床路径一、脑挫裂伤外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑挫裂伤(ICD-10：S06.201)行颅内血肿清除、去骨瓣减压术（ICD-9-CM-3:01.3902）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.病史：头部有加速性损伤或减速性损伤外伤史。2.体格检查：根据脑内挫伤灶的部位和范围可出现一些相应的临床症状和体征，如：（1）意识障碍（嗜睡，昏睡，昏迷，烦躁）；（2）颅高压症状（头痛，恶心，呕吐，定向力障碍）；（3）定位症状（

2、挫伤灶位于脑功能区可出现偏瘫，偏身感觉障碍，单纯性失语，局灶性癫痫）；（4）瞳孔改变（如对称性缩小，并有脑膜刺激征及发热常为合并蛛网膜下腔出血的症状，如瞳孔针尖样缩小，则可能合并有桥脑损伤，如单侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，合并锥体束征，则提示中脑受压，可能并发颅内血肿或者严重脑水肿）；（5）脑膜刺激征（颈项强直，克氏征阳性，双侧瞳孔缩小，发热等症状）；（6）精神症状(额颞叶脑挫伤可有情绪不稳，烦躁，淡漠等症状)。3辅助检查：（1）颅骨X线平片：多数患者可发现颅骨骨折；（2）腰椎穿刺：脑脊液呈血性，颅压正常或轻度偏高；（3）头颅CT：脑挫伤灶呈片状高密度或者高低混杂密度，重度挫伤可合

3、并有脑水肿或脑肿胀，脑室结构等受压变形；（4）头颅MRI:不作为首选检查，多用于不好确诊的小挫伤灶。（三）治疗方案选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。手术指征：1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压；3.在脱水等治疗过程中病情变化者。（四）标准住院日为≤28天。（五）进入路径的标准。1．第一诊断必须符合ICD-10：S06.201脑挫裂伤疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不

4、需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能，肝功能、肾功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图；（4）入院当日头颅CT。2.如有复合伤，还需进行相关专科检查。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg

5、体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青

6、霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.脑保护剂的应用：可考虑使用奥拉西坦。4.胃黏膜保护剂的应用：可考虑使用奥美拉唑。5.脱水剂的应用：可考虑使用甘露醇。

7、6.抗癫痫药物的应用：可考虑使用苯妥英钠。（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。3.手术置入物：引流管系统。4.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复≤4周。1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及病情变化时复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。2.根据患者病情，可行血气分析、胸部CT等。3.手术切口每2-3天换药一次。4.术后7天伤口拆线，或根据情况酌情延长拆