广泛脑挫裂伤致脑中心疝29例临床分析论文

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1、广泛脑挫裂伤致脑中心疝29例临床分析论文徐英纳施圣晖徐义昌杨咏波【摘要】目的探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的临床与影像学特点，选择有效治疗方法。方法回顾性分析29例广泛脑挫裂伤致脑中心疝患者的临床症状、影像学特征、治疗方法，并结合国内外资料探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的诊断与治疗。结果瞳孔缩小时手术16例，死亡和重残4例，中残和良好12例，瞳孔散大后手术6例，均为死亡和重残，保守治疗7例.freel，但双侧额叶挫裂伤病人中线结构可以无移位。8例在瞳孔散大后复查头颅CT显示：除以上变化外，三脑室、环池和四叠体池受压或消失。1.4治疗方法非手术治疗7

2、例，手术治疗22例，手术均采用额部冠状切口双侧开颅或标准大骨瓣开颅，弃去双侧骨瓣减压，清除血肿或脑挫裂伤坏死组织。保守治疗采用脱水、激素等常规治疗。1.5疗效评估国际上普遍采用的JentBond预后分级标准为：Ⅰ级（死亡），Ⅱ级（植物生存、长期昏迷或去脑强直状态），Ⅲ级（重残，需他人照顾），Ⅳ级（中残，生活能自理），Ⅴ级（良好，成人能工作，学生能就学）。本组病例均于伤后半年时根据上述的Jent和Bond的5级分级标准进行评估治疗效果。2结果瞳孔缩小时手术16例：Ⅰ级1例（1/16，6.25%），Ⅱ级1例（1/6，6.25%），Ⅲ级2例（2/

3、16，12.5%），Ⅳ级4例（4/6，25%），Ⅴ级8例（8/16，50%）。瞳孔散大后手术6例：Ⅰ级4例（4/6，66.67%），Ⅲ级2例（2/6，33.33%）。保守治疗7例：Ⅰ级6例（6/7，85.71%），Ⅱ级1例（1/7，14.29%）。3讨论脑中心疝又称中央型脑疝，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生临床症状有顺序变化的一组综合征2。由Plum于1966年提出并根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将其分为四期3，见表3。3.1

4、早期正确诊断脑中心疝是成功救治的前提条件通过本组病人，我们发现广泛性脑挫裂伤病人一旦出现单/双侧瞳孔缩小，即使对光反射存在，头眼反射正常，也要警惕发生了脑中心疝，这与临床常规上以病人瞳孔散大、对光反射消失作为脑疝开始的标志是不同的。BrodalA,JulianRY,LambJF等4-5认为在间脑期因丘脑腹外侧核受压出现Honer综合征。由于双侧内囊受压而出现病理反射。由于皮层和丘脑失去对脑干的调节功能而出现陈-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸。但是中脑、脑桥等未受压迫，所以病人的意识障碍不会太深。如果瞳孔改变伴随出现意识障碍，病理反射

5、和陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，则更加支持脑中心疝的发生。本组62.07%无或较浅意识障碍（嗜睡和浅昏迷），31.03%单/双侧病理反射阳性，37.93%出现陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。特别值得注意的是，本组资料显示部分脑中心疝病人（55.17%）在间脑期都出现小便失禁。可能由于间脑期，大脑皮层对膀胱括约肌失去支配作用，产生张力性尿失禁。因此，我们认为一旦广泛性脑挫裂伤病人出现尿失禁，要警惕脑中心疝的发生。我们发现间脑期持续时间很短，本组瞳孔缩小后既未用药又未手术的3例间脑期时间为0.5～1.5小时，平均0.7小时

6、。但如果应用甘露醇-速尿-白蛋白三联药物使用，可以明显延长间脑期持续时间，为尽早手术提供宝贵的时间。本组26例在间脑期应用三联脱水药物，短时间内维持或好转，其中未手术4例间脑期持续时间为2.5～5小时，平均3.8小时。因此必须熟悉脑中心疝的临床特征，早期诊断，在间脑期即刻采取积极有效措施，才能为患者成功救治提供机会，一旦错过间脑期，患者预后多不良，即使积极进行手术也会死亡或遗留重残，为家庭及社会带来沉重负担。3.2颅脑CT表现是提示是否发生脑中心疝的依据本组病例颅脑CT平扫除发现骨折、血肿及脑挫伤等病灶外，均可见脑室、脑池等中线结构受压征象

7、，如三脑室变窄或消失，单侧或双侧脑室缩小，环池及四叠体池变小或消失，有时伴有基底池和枕大池的变形。我们在分析本组复查头颅CT结果后，发现脑中心疝影像学上有以下特点：在间脑期由于病变只涉及间脑，主要以侧脑室受压和三脑室受压变形为主，而与脑干有关的环池尚未受累。单侧或双侧侧脑室额角明显受压，双侧脑室额角间夹角120度，甚至额角受压闭塞。中线移位可以不明显，鞍上池受压，部分或全部消失，三脑室受压变窄。后三期除出现间脑期的表现外，尚有脑干移位征象，表现为环池和四叠体池受压变形或消失，侧脑室极端缩小，有时伴有基底池或枕大池的受压变形等。3.3间脑期是

8、有效治疗的最佳时机在中心疝的整个救治过程中，间脑期是治疗的最佳时期。因为此时的脑干及大脑的其它部位受压不重，功能相对保持完整，只要及时解除或减轻幕上压力，就能避免压力继续沿中线结