广泛性脑挫裂伤救治36例临床分析

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1、广泛性脑挫裂伤救治36例临床分析广泛性脑挫裂伤救治36例临床分析摘要目的：探讨改善广泛性脑挫裂伤患者预后的措施。方法:回顾性分析36例广泛性脑挫裂伤患者的临床资料及治疗方法，21例行开颅血肿清除术，15例行保守治疗。结果：手术治疗者出院时GOS评分良好8例，中残5例，重残4例，植物生存1例，死亡3例；非手术治疗者屮1例自动出院，2例突发枕骨大孔疝死亡，余12例血肿吸收、恢复良好。结论：广泛性脑挫裂伤病情重，死亡率高，对该类患者应动态CT检查，显示进行性脑水肿扩大、第三脑室及基底池受压消失或有延迟性颅内血肿的患者应积极手术治疗。关键词广泛性脑挫裂伤脑水

2、肿延迟性颅内血肿广泛性脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中一种常见的损伤类型，rti于部分患者早期症状较轻而忽视治疗，但随着病程发展，病情可能突然恶化而危及生命。近年来收治广泛性脑挫裂伤患者36例，结合文献对其治疗效果分析如下。资料与方法一般资料:本组36例广泛性脑挫裂伤患者，男26例，女10例。年龄22~78岁,平均45.6岁。受伤原因，车祸伤16例，坠落伤8例，打击伤5例，跌伤7例。临床表现：患者均在伤后6小时以内入院，入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分3~7分12例，8〜12分22例，13〜15分2例。CT检查显示一侧广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿8例,双额叶脑

3、挫裂伤11例，双侧大脑半球广泛脑挫裂伤14例，蛛网膜下腔出血8例。13例中线明显移位，8例基底池和第三脑室消失。治疗方法：行非手术治疗15例，包括限制入水量、止血、脱水、激索等疗法；手术治疗21例，伤后24小时内急诊手术12例，9例先经保守治疗，颅内压监测持续大于25mmHg,病情恶化合并出现延迟性颅内血肿患者，在入院2〜7天内行手术治疗。作单侧额颖顶皮瓣，切口起自耳前1cm,向后延至顶结节处、转向内上至中线旁2cm,平行向前至额部发际前方，骨瓣开颅；双侧减压行冠状切口，脑压极高者去掉整个骨瓣，切开硕脑膜后清除血肿和或毁损脑组织。结果根据格拉斯哥预后

4、(GOS)评分评价预后。手术治疗者恢复良好8例，中残5例，重残4例，植物生存状态1例，死匸3例；非手术治疗者1例自动出院，2例突发枕骨大孔疝死匸，其余12例血肿吸收，病情恢复良好。讨论广泛性脑挫裂伤患者具有意识障碍程度深、脑水肿、延迟性颅内血肿、颅内压增高严重及脑疝形成等特点。刘敬业等［1］报告急性重型颅脑创伤453例，死亡率为43.1%,死亡原因主要是颅内血肿或脑水肿所致的颅内高压、原发或继发性脑干损伤(61.0%),其次为严重并发症(23.6%)和病情过重(8.9%)o可见控制急性脑水肿及延迟性颅内血肿所致的颅内压增高是广泛性脑挫裂伤治疗屮最重要

5、的环节。广泛性脑挫裂伤所致的创伤性脑水肿发展迅速，临床医生不可拘泥于脑水肿发展高峰多在伤后笫3~4天的陈旧观念而忽视早期充分控制脑水肿的重要性。本研究中对36例患者的早期处理首先降低脑血容量，联合使用过度换气、高浓度氧疗法和保持脑灌注压，在此基础上及早应用高渗性脱水剂和利尿剂有效增加脑的顺应性。伤后24〜48小吋要动态头部CT检查，以观察脑水肿变化情况，特别是脑基底池已闭塞或和第三脑室受压者。对于保守治疗无效、病情加重或明显颅内压增高的患者，确定有无延迟性血肿，在放宽手术指征的条件下，应积极开颅行挫伤脑组织、血肿清除及去骨瓣减压术治疗。手术清除坏死液

6、化的脑挫裂伤组织，对防治脑水肿和延迟性血肿有重要意义［2］oKatayama［3］总结46例脑挫伤后脑水肿患者的治疗经验指出广泛性脑挫裂伤后脑水肿引起颅内压增高和占位效应常在伤6〜12小时出现，特点是顽固而难以控制，手术清除挫灭脑组织是防治脑水肿和颅内压增高的有效方法。延迟性颅内血肿大多是在广泛性脑挫裂伤的基础上形成硬膜下和或脑内血肿。特征是伤后首次CT并无血肿，伤后数天内临床症状加重，出现意识恶化、头痛呕吐症状，再次CT检查发现颅内血肿。在广泛性脑挫裂伤患者屮总发病率1.37%~7.40%,死亡率3.4%〜71%［4］。丁育基［5］对45例延迟性颅

7、内出血的统计分析，90.9%的延迟性血肿发生在伤后72小时内。早期诊断中最可靠的措施是对首次头部CT检查显示脑挫裂伤的患者列为潜在形成延迟性颅内血肿的对象，于伤后24〜48小时内CT动态观察。复查头颅CT的指征：①首次头部显示有广泛脑挫裂伤；②GCS评分有恶化趋势；③神经系统检查有新体征出现或原有的神经体征加重；④颅内压监测显示超过20minHgo本组21例手术患者其中有9例因保守治疗中病情恶化趋势，复查CT诊断合并延迟性颅内血肿，行开颅手术。对于有明显占位者应尽早手术清除血肿，必要吋行去骨瓣减压术，存在双额叶对冲伤者手术指征要适当放宽，因其容易突发

8、枕骨大孔疝，导致呼吸骤停［6］。尤其对冲额叶挫裂伤的手术指征不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘