双额叶脑挫裂伤临床诊治分析

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1、双额叶脑挫裂伤临床诊治分析【摘要】目的总结双额叶脑挫裂伤救治体会和经验教训，探讨双额叶脑挫裂伤合理的治疗方法及手术指征。方法对我科2004—2008年来48例双额叶脑挫裂伤的临床资料进行回顾性分析。结果按照GOS评分标准：良好26例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡6例，自动出院3例。结论对双额叶脑挫裂伤患者要高度重视，要严密观察神志瞳孔情况，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，早期积极主动手术能够提高抢救成功率，降低病死率。【关键词】双额叶脑挫裂伤;治疗;手术指征双额叶脑挫裂伤是

2、颅脑损伤中常见的一种损伤，多是对冲伤，由于额叶所处的位置特殊，为脑部的哑区，所以临床上易造成假象而形成病情发展似缓而急的特点[1]，常造成病情突然恶化来不急抢救而导致非常严重的后果，治疗上一直较难把握，手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准[2]。我科4年来收治48例双额叶脑挫裂伤采用不同的方法治疗，现回顾如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料男37例，女11例;年龄16～76岁。车祸伤36例，跌落伤10例，打击伤2例。致伤部位：枕部30例，额部18例。伤后至入院1～72h，平均3h左右。均经头颅CT检查证实双额叶不规

3、则低密度水肿区，内有片状高密度出血灶或脑内血肿。其中硬膜外血肿10例，硬膜下血肿12例，颅骨骨折32例。中线结构明显移位7例，无明显移位28例，轻度移位13例。　　1.2临床表现按照GCS评分标准，入院时GCS13～15分27例，9～12分9例，5～8分8例，3～5分4例。单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大4例，伴有烦躁不安15例。　　1.3治疗方法(1)本组共有18例行非手术治疗。按照传统脑挫裂伤治疗常规[3]，予以脱水降颅压、吸氧保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、钙离子拮抗剂、严密观察神志瞳孔及头颅CT动态检查等。(

4、2)手术治疗32例。其中有10例是病情恶化或症状明显而中转手术治疗，均行开颅清除血肿、脑挫裂伤灶及去骨瓣减压甚至内减压。　　1.4结果按照GOS评分标准，恢复良好26例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡6例，自动出院3例。其中2例中：1例保守到第8天，1例到15d时突然双侧瞳孔散大而急转手术，1例死亡，1例植物生存。　　2讨论　　双额叶脑挫裂伤由于其临床经过具有病情急骤恶化而预后差的特点，它容易发生脑疝，而一旦发生脑疝则预后较差。故其与其他传统颅内血肿，脑挫裂伤的诊治有较大的不同，尤其是它的手术时机较难以把握，

5、根据损伤程度不同，有的部分患者可以保守成功，但有些早期选择非手术治疗的病人在保守过程中因病情加剧而手术，有的文献报道在伤后3～7d而中转手术，预后多较差，病死率高，故能够在早期(伤后24h内)明确手术指征，把握手术时机对提高双额叶脑挫裂伤的预后具有重大的意义。　　2.1发病机制双额叶脑挫裂伤的发生机制较为复杂，多为枕部着力的减速对冲伤，另有一部分是前额接触的冲击伤，由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅底所致。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫

6、性脑肿胀的发生率高且进行性加重[3]，其次双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，故颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，又称为中央性脑疝。病人常病情突然恶化，由意识清楚可迅速发展为昏迷并双侧瞳孔散大，对光反射消失，继之呼吸停止，死亡。另外它与前额底部的血管如大脑前动脉及其分支受到大脑镰的卡压有关，加重脑血液循环障碍从而进一步加重脑水肿[1],符合langfitt实验的颅内压容积/压力关系曲线现象，容积压力反应原理。故双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀即便神志清楚也应早期手

7、术。　　2.2临床特点(1)入院时意识障碍轻或仅有精神症状，头痛进行性加重，脱水剂仅能暂时缓解。(2)常突发病情变化，由神志清醒迅速昏迷，双瞳孔散大，光反射消失，很快呼吸停止。(3)神经系统检查常无阳性体征，这与额叶为哑区有关。头颅CT检查特点：(1)早期部分病人对冲性脑挫裂伤灶不明显，甚至阴性。(2)位于额叶底部的血肿量小，多为几毫升至十几毫升，增多也不明显。(3)双侧侧脑室额角明显受压甚至消失、额角夹角增大、环池消失。(4)中线结构多无移位。(5)伤后6～24h复查CT脑挫裂伤范围及水肿可明显扩大。　　2.3治疗

8、双额叶脑挫裂伤无论就诊时临床表现轻重如何，均应作为重型颅脑损伤看待;并与患者家人做好沟通，向患者家人讲清病情严重性及变化可能性、突然性等，以防病情突然变化家人不理解。治疗上主要注意以下几点：(1)要严密观察病人神志瞳孔、生命体征情况。要绝对卧床休息，避免大便用力、剧烈咳嗽、躁动、呼吸不畅及搬动病人头部时避免头颈屈曲，因为以上均可使病人颅内压突然