额叶脑挫裂伤致迟发性中心疝治疗体会

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1、额叶脑挫裂伤致迟发性中心疝治疗体会额叶脑挫裂伤多见于枕部着力的减速性对冲伤，亦见于前额部的直接暴力伤，临床比较常见。因患者早期意识障碍不严重，在无明显颅内血肿的情况下，多采取保守治疗，但常有部分患者病情恶化，甚至个别“清醒”患者因突发中心疝，来不及救治而死亡，为医疗纠纷和医疗风险埋下隐患。自2000年1月至2010年12月共收治各类额叶颅脑损伤患者240例，除外开放性颅脑损伤，凹陷性粉碎性骨折及就诊时已占位效应明显的颅内血肿急需手术者，从中选出60例无明显颅内血肿的单纯额叶脑挫裂伤患者，就此治疗体会作如下分析。�1资料与方法�1.1一般资料本组60例，男45例，女1

2、5例；年龄：15~70岁，平均31岁；额部直接受伤13例，对冲伤47例。受伤原因：各类交通伤24例，摔伤13例，坠落伤10例，打击伤8例，爆震伤5例。发病初次至就诊时间：0.6~60h，平均3h。�1.2损伤类型及辅助检查单侧额叶损伤者19例，双侧额叶损伤者41例。CT表现为单侧或双侧额叶高低混杂密度影，伴有少量蛛网膜下腔出血和(或)硬膜外/下少量出血(无占位效应，2~10ml)。� 61.3临床表现入院时GCS评分13~15分：16例，9~12分：38例，6~8分：6例。所有患者均有不同程度的头痛、呕吐等颅内压增高表现。合并颅骨、枕骨、前颅底骨折20例，脑脊液漏8

3、例，一侧动眼神经损伤5例，视神经损伤3例，颅内积气10例，继发癫痫7例，精神症状4例，合并其他部位损伤15例。�1.4治疗方法6例患者受伤后至就诊时间超过48h，入院时GCS评分6~8分，CT检查示：脑水肿严重，一侧脑室额角明显受压，中线移位≥5mm，环池显示不清，行急诊手术。其余患者先给予保守治疗，入院后根据脑水肿程度，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米3~6次/d，交替静脉滴注；合理使用抗生素预防感染，防治水、电解质紊乱和癫痫的发生，给予抑酸、吸氧、神经保护、早期营养支持和防止并发症；早期给予改善微循环药物，以减少继发的缺血性损伤，预防脑梗死；监护仪监护，严密观察病情

4、变化。入院7d内复查头颅CT1~2次/d，不轻易腰穿测压。在保守治疗过程中，有18例患者(其中GCS评分：9~12分13例，13~15分5例)于入院2~76d内病情逐渐加重，意识状态转差，GCS评分降低，复查CT示：血肿较前稍有增加，单侧损伤者，表现同侧脑室前角变形、内移、闭塞，对侧额角扩大，中线移位。双侧损伤者表现为额叶脑组织大片低密度影，脑组织向后移位，额角间夹角增大，脚间池、鞍上池模糊不清、消失，第三脑室狭窄、扭曲，共同表现为原额叶挫伤水肿区明显扩大，尤以对冲伤者明显。8例取单侧额颞瓣(其中2例通过大脑镰将对侧坏死组织和积血清除)，10例取冠状瓣双额颞开颅清除

5、坏死组织和积血，视术中颅内压情况保留或去除骨瓣。�2结果�60例患者恢复情况根据日常生活活动能力标准分级：Ⅰ~Ⅱ级41例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，死亡2例。其中1例，入院时GCS评分13分，保守治疗第3天，突然出现双瞳孔散大，很快呼吸停止，经抢救无效死亡；另一例，入院时GCS评分11分，保守治疗第5天,首先出现呼吸暂停，给予气管插管后手术抢救，术中脑压极高，脑组织弹性极差，术后呼吸未恢复，2d后死亡。�3讨论�在临床工作中，常遇到这样的患者，在脑疝初期，双瞳孔等大，并有缩小，瞳孔对光反射存在，伴有呼吸、意识障碍，一侧或四肢肌张力增高，出现病理反射等症状，称之为脑中心疝

6、(或脑中轴移位)［1］。本文主要指额叶6挫裂伤水肿引起的幕上病变导致脑中线结构向下、向后轴性移位，由于前颅底额骨和眶顶空间的限制，代偿有限，挫裂伤、水肿势必向后首先压迫鞍上池，并逐渐发展到压迫环池及四叠体池，当诸池消失后，压力就会作用到脑组织，而随着中心疝的发展，压迫从上而下，损伤的结构依次为间脑、中脑、脑桥及延髓［2］。临床分为四期，间脑期、中脑�脑桥上部期、脑桥�延髓上部期、延髓期。间脑期脑干功能相对完整，是治疗好坏的分水岭。临床表现为轻度意识障碍(淡漠或嗜睡)，呼吸不规则(陈�施呼吸)，双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性。�迟发性脑中心疝多发生于伤后2

7、~7d，对于脑挫裂伤范围广泛、出血量大的患者，可以出现意识障碍、瞳孔改变等症状(6/60)，手术指征的把握不会有太大的争议，能够得到医生的足够重视，可以及时处理。本文要讨论的着重是入院时血肿量不大，主要以脑组织挫裂伤，水肿为主，并且损伤部位位于神经功能“哑区”额叶，除了个别病例表现为精神症状以外，主要表现为头痛、呕吐，此类患者常常会在伤后2~76d出现病情恶化(18/60)，甚至引起严重后果(2/60)。主要表现为突发病情恶化，由意识清楚迅速转化为意识丧失并双瞳孔散大，对光反射消失，继而呼吸改变，由双侧瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别患者可先表现为呼吸