内镜下逆行胆胰管造影术在诊治胆胰疾病方面的综合应用

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1、内镜下逆行胆胰管造影术在诊治胆胰疾病方面的综合应用作者：韩民，孙诚谊，胡韵，潘耀振【关键词】胆结石；胰腺炎；胆囊肿瘤；胰胆管造影术，内窥镜逆行随着以内镜技术为代表的微创诊治技术的不断发展与成熟,使胆胰疾病的非传统手术治疗成为可能。由于内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）及内镜下乳头括约肌切开术（EST）等技术具有安全、简便、并发症少等优点,已成为胆胰疾病诊治的重要手段。伴随临床应用范围的不断扩大，单纯诊断性ERCP逐渐被治疗性ERCP所取代［1，2］。我院自2005年8月~2007年7月在内镜下诊治130例胆胰疾病患者，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料8　　本组130例中男59例，女7

2、1例。平均年龄41.5岁。其中胆总管结石89例，胆道蛔虫症4例，胆总管结石并胆总管中下段癌2例，胆总管中下段癌5例，肝门部胆管癌1例，复发性急性胰腺炎7例，十二指肠乳头括约肌功能障碍(SOD)9例，缩窄性乳头炎13例。1.2仪器设备日本OLYMPUS公司TJF-240型电子十二指肠镜、PSD高频电发生器、针型乳头切开刀、clever乳头切开刀、取石网篮、应急碎石器、机械碎石网篮、鼻胆引流管；美国BOSTON公司蓝、黄斑马导丝；美国COOK公司扩张气囊、取石球囊导管、弓型乳头切开刀、导丝；南京微创公司金属支架。1.3方法术前禁食8～12h，患者取俯卧位，术前5min静脉推注地西泮10mg、盐

3、酸哌替定50～100mg、山莨菪碱20mg。本组大多数胆总管结石病例直接用clever乳头切开刀先行ERCP检查证实后，根据乳头的形态、结石的大小选择切开乳头括约肌的长度，使用网篮及气囊结合取出结石。若胆总管下段壶腹部结石嵌顿，乳头明显增大水肿，则先行十二指肠乳头预切开（Pre-cut）或开窗术取出嵌顿结石，再行ERCP检查证实。若结石直径≥15mm，或经ERCP影像评价结石不能经EST切口用网篮直接取出，取石网篮套住结石，将塑料外套管替换成金属套管，网篮远端连接绞盘将其“由大碎小”后取出。8　　ERCP显示恶性胆道梗阻，先用导管或切开刀置入导丝至肝内,再采用鼻胆管引流，沿导丝越过梗阻段置

4、入鼻胆引流管或塑料支架至肝内或肝总管，作为术前减黄。小部分恶性梗阻性黄疸的患者，手术前评价切除病灶成功率较低，加之高龄，不考虑手术治疗的则置入金属胆道支架。2结果2.1本组病例成功124例，成功率95.38%，并发症发生率6.9％。2.2并发症及治疗2.2.1急性胰腺炎2例（1.5%），经禁食、胃肠减压和应用抗生素及生长抑素等对症治疗3～7d后痊愈，无重型急性胰腺炎的病例发生。2.2.2消化道穿孔1例（0.77%），经急诊腹腔引流手术，术后禁食、胃肠减压、应用抗生素及生长抑素、营养支持等治疗后痊愈出院。2.2.3出血5例（3.8%），4例经内科止血、输液、输血等保守措施治愈，1例经内镜下局

5、部注射1∶10000去甲肾上腺素及上钛夹治愈。82.2.4术后胆管炎1例(0.77%)，经外科开腹手术打开胆总管取尽结石，常规胆总管放置T管引流，术后应用抗生素后治愈。3讨论　　ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段，在国内已广泛应用并取得很好成绩,临床证明ERCP诊断优于B超、CT等其他检查方法。对130例ERCP诊治结果的分析显示，诊断性ERCP造影能清晰显示胆管和胰管系统,“胆管树”可形象地清楚地显示结石、肿瘤、蛔虫、畸形、炎性狭窄等病变，并标示出位置，不仅有利于诊断,而且对选择治疗方法也有指导意义［3］。特别是壶腹癌的早期诊断是十二指肠镜检查的独到之处，可对壶腹癌做早期诊断,有直观影像，

6、并有可做活检的优点。慢性胰腺炎的诊断，ERCP已成为其影像诊断的“金标准”。大量的病例可以说明，诊断及治疗性ERCP极大地推动了胆道外科的发展，丰富了原有传统的诊治胆胰疾病的外科手术。　　胆总管结石，自1973年Kawai、Classen等相继报道了EST治疗胆总管残余结石和复发结石以来，经过多年的临床努力，内镜下取石已是目前治疗性ERCP中最重要的组成部分，可以在EST基础上使用网篮套取、气囊拖拉、机械碎石等方法完成，在“子母镜”8技术的支持下还可以进行胆道激光碎石，使难治性胆道结石微创治疗又多了一个手段，并且治疗性EST也是目前软镜技术中开展最多、技术最成熟、远期疗效最好的诊治胆总管结

7、石的方法，90％以上的胆总管结石可得以治疗。本组89例经ERCP证实为胆总管结石的患者，成功施行EST治愈，成功率100％，与传统的开腹手术比较，具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、无需手术后长时间带T管，且可反复操作等优点。实践证明其疗效是肯定的，值得临床广泛推广应用。　　胆道肿瘤，本组8例患者，术前均有不同程度的黄疸，全部经ERCP明确诊断，其中5例患者分别行内镜下鼻胆管引流术（ENBD）及内镜下胆道塑料支架内引流术进行