内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用

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1、内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用【摘要】内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），是目前广泛应用于胆道疾病诊断和治疗的技术。本文综述了ERCP这一技术近年来在肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊切除术后综合征、胆道蛔虫病、肝脏寄生虫病、原发性硬化性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆管癌等方面的诊断和治疗应用情况。【关键词】内镜；逆行胰胆管造影；胆道疾病1968年McCune首次报道了内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatogahpy，ERCP)，随着内镜技术和镜下微创治疗技术的进步，ERCP已从单纯的诊断技术发展成为

2、集诊断和治疗为一体的技术，ERCP镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)、内镜下胆管外引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)、内镜下胆管内引流术(endoscopicretrogradebilliarydrainage，ERBD)、内镜下胆管金属支架置入术(endoscopicmetalbiliaryendoprothesis，EMBE)、内镜下乳头气囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilatation，EPBD)及内镜下细胞学检查(endoscopicr

3、etrogradebrushcytology，ERBC)等等已成为诊治胆道疾病的重要手段之一，目前国内外已广泛用于临床。18　　1胆管结石　　1．1肝内胆管结石　　肝内胆管结石分布情况多变，常合并肝内外的胆管狭窄，多数病例由于术前肝内结石的分布情况及有无合并胆道梗阻等不明确，导致术后结石残留率较高，可达3036%，再手术率达37．14%[1]。B超检查虽然可以作为肝内胆管结石诊断的首选手段，但无法了解肝内胆管有无梗阻以及肝内胆管结石的分布情况。ERCP能直接进行胆管造影而获得高质量的胆道系统造影图像，对了解肝内胆管结石的分布情况，有无合并胆道狭窄，以及取石治疗均有

4、重要的临床意义。文献[2]报道对67例肝内胆管结石患者行ERCP，其中有56例肝内胆管显影者ERCP的结果与手术中纤维胆道镜检查所见一致，肝内胆管显影率86．6%，诊断符合率为96．6%。Anwar[3]报道对腹腔镜胆囊切除术后拟诊为仍有肝内胆管结石的25例患者行ERCP，一次取石成功16例，未发现结石显影4例，经两次取石成功的4例，失败1例。随着微创技术的发展，ERCP结合体外冲击波碎石术、支架内置术已经成为肝内胆管结石病人重要的诊治方法[4]。　　1．2胆总管结石18　　目前治疗性ERCP具有成功率高，损伤小，并发症少，住院时间短及经济等优点。对于胆道手术后胆总

5、管结石残留或复发的患者，可避免再次手术，并被公认为治疗胆总管结石的首选方法；对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者，该技术不仅可取出结石，而且解除了胆总管末端的狭窄；对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊摘除术(LC)创造了良好条件[5]。　　胆总管结石的诊断：B超及CT对胆总管结石有良好的诊断价值，但容易受操作技师技术及肠道积气的影响，ERCP能明确诊断结石，而且能了解结石的大小、数量及分布情况。Chen等[6]在一项回顾性研究里，报道336例胆总管结石的病人行ERCP加EST取石术，造影成功率为98%，取石成功率为90%。胆总管结

6、石的治疗：一般认为对于≤10mm结石采用不切开乳头括约肌取石；≥11mm结石采用EST治疗后取石；对于≥25mm结石、充满型结石、胆总管狭窄段≥15mm或乳头插入失败者多采用外科手术治疗。文献[7]报道胆总管结石274例，其中203例(74．09%)采用内镜治疗全部成功，98例不切开乳头括约肌用网篮或取石气囊取出结石。53例经EPBD后网篮或气囊取石；52例采用EST治疗后取石，40例采用碎石网篮碎石后取出碎石片。168例一次取石成功，35例经2~3次取石后取净。内镜取石总的并发症发生率为3．49%。有文献报道胆总管结石610例，ERCP造影后均行EST，立即取石3

7、04例，占49．8%，结石最大直径2．518cm。经ERCP造影或B超检查在1周内排石149例，占24．4%；在2周内排石121例，占19．8%，总排石率94．1%。36例取石未成功，14例因结石直径>2．5cm，9例胆总管末端狭窄长度大于3cm，13例因乳头呈扁平型切开受限。106例出现少量出血，占19%，无死亡病例。熟练的造影技术是取石的首要条件，恰当的EST是取出和排出结石的基础，EST切开的位置和长度尤为重要，研究认为适当大切开具有较多的优点：(1)有利于胆汁的引流和结石的排出。(2)有利于胰液的引流，降低胰管的压力，减少胰腺炎的发生。(3)减少取